各有关企业和单位：

根据《省政府办公厅关于印发＜在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）＞的通知》（鄂政办发〔2021〕26号）有关规定，结合实际，我们制定了《在鄂中央企业和单位职工大额医疗保险管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。执行过程中如遇到问题，请及时反馈。

湖北省医疗保障局　   湖北省财政厅

中国银保监会湖北监管局

2021年12月3日

（此件公开发布）

在鄂中央企业和单位职工大额医疗保险管理办法（试行）

第一条　政策依据。为进一步完善多层次医疗保障体系，强化基本医疗保险与大额医疗保险互补衔接，减轻参保人员因病高额医疗费用支出的实际困难，提高重特大疾病医疗保障水平，根据《省政府办公厅关于印发＜在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）＞的通知》（鄂政办发〔2021〕26号）有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条　基本原则。大额医疗保险实行统一统筹层次、统一筹资标准、统一支付范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。

第三条参保范围。凡参加在鄂中央企业和单位职工基本医疗保险的参保职工、退休人员、灵活就业人员（以下简称参保人员）均应参加大额医疗保险。

第四条　筹资标准。大额医疗保险按月缴费，每月缴费标准原则上为上年度省直社保缴费基数标准的0.2％，具体标准由省医保局定期向社会公布，其费用由参保人员个人承担。其中，职工由用人单位按月从其工资中代扣，与基本医疗保险费一并缴纳；退休人员由省医保局医疗保障服务中心（以下简称省医保服务中心）从其配置的个人账户中进行划扣。

第五条招标承办。大额医疗保险采取政府购买服务的方式，由省医保局委托商业保险机构承办，并代表参保人员整体投保。省医保局根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例、封顶线以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府统一招标等形式，选定一家商业保险机构承办大额医疗保险业务。符合银保监部门相关条件的商业保险机构可自愿参加投标。

第六条 合同管理。招标完成后，省医保局与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年，年终可视基金收支等情况，再行协商确定次年合同内容。违反合同约定的，可提前终止合同。因发生严重损害参保人员权益的，解除合同并依法追究责任。

第七条　承办费率。按照收支平衡、保本微利原则，合理控制商业保险机构盈利率。大额医疗保险综合费率（包括盈利率、经营管理成本费率等）控制在当年实际保费收入总额的5％以内，具体标准通过招标等形式确定。

第八条资金管理。大额医疗保险基金与基本医疗保险基金分开运行，分账核算，纳入省级社保基金财政专户管理，单独建账，专款专用。建立风险调节金制度，按当年实际保险费收入总额的5％，提取风险调节金，用于收支结余和亏损的动态调整。风险调节金累计达到当年实际保费收入和累计结余保费收入总和的5％时不再提取。

省医保服务中心定期向省级财政部门申报用款计划，将实际征缴入库的大额医疗保险费扣除风险调节金并预留考核保证金等之后，原则上按季度预拨给商业保险机构。

第九条 待遇标准。在一个保险年度内，参保人员发生的普通门诊统筹、门诊慢特病和住院政策范围内的医药费用累计超过24万元以上的，由商业保险机构按90％的比例支付，年度累计最高支付额为40万元。

第十条就医结算。参保人员在定点医药机构凭医保电子凭证（或社会保障卡）就医购药，基本医疗保险、大额医疗保险等实行“一站式服务、一票制结算”。其中，按规定应由参保人员承担的医药费用，由本人与定点医药机构结算。

参保人员因故垫付医药费用的，可凭医药机构提供的费用明细清单、发票、出院小结等资料，通过所在单位医保经办部门或网办渠道，向省医保服务中心申请办理基本医疗保险和大额医疗保险手工（零星）报销。

第十一条　对账审核。定点医药机构应将参保人员医药费用明细实时上传至省医疗保障信息平台，信息平台每日自动生成日对账信息，省医保服务中心、商业保险机构对定点医药机构发生的医药费用进行审核，并通过信息平台与定点医药机构实现对账。定点医药机构应按期将已对账确认的上月数据通过信息平台进行申报，对账确认的数据作为结算和清算的依据。

定点医药机构对审核结果有异议的，应在审核完成后及时提出复审申请，省医保部门、商业保险机构应予以解释或复核，复审结论为最终结果。

第十二条就医监管。商业保险机构要与省医保部门密切配合，积极探索医药费用和医疗行为的科学监督约束机制。对医药机构发生大额医疗费用的真实性、合规性等情况进行查勘核实，将医疗费用支出额度排名靠前的病种或医疗机构纳入重点核实范围，减少不合理医疗费用支出。医药机构、参保人员应予以配合，提供所需的相关资料，并确保真实性。

第十三条　费用拨付。建立周转金制度，实行年初预拨、年终清算。商业保险机构应按合同将年度周转金，以及月度结算费用等及时划转至省级社保基金财政专户。省医保服务中心按程序向省级财政部门申请用款，通过医保基金支出户将大额医疗保险与基本医疗保险等结算费用统一拨付至定点医药机构，为定点医药机构提供“一站式”结算服务。

第十四条 风险调节。保险合同期内，省医保局每年与商业保险机构开展一次大额医疗保险项目年度清算工作。根据年度清算结果，经双方确认存在超额结余的，按合同约定将超额结余资金全部返还大额医疗保险基金。确认存在亏损的，双方协商确定次年缴费标准及待遇标准等。保险合同期末，省医保局与商业保险机构开展期末清算工作，出现亏损的部分，区分政策性亏损和非政策性亏损，按合同约定比例分摊。保险合同期内亏损部分由省医保局动用风险调节金进行分摊，分摊金额的上限为合同期内风险调节金总额，超出风险调节金总额的部分由商业保险机构承担。

第十五条　业务规范。商业保险机构应完善组织架构，健全规章制度，建立专业队伍，加强人员配备，提升专业经营和服务水平；发挥商业保险机构全国网络优势，加强就医行为核查、政策宣传等。鼓励商业保险机构在承办好大额医疗保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

第十六条考核评价。省医保局应建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价指标体系；建立考核保证金制度，在拨付大额医疗保险费用时，预留5％的资金作为考核保证金，考核结果与考核保证金的返还挂钩，督促商业保险机构不断提高服务质量和水平。

第十七条社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大额医疗保险年度收支等情况向社会公开，主动接受监督。省级医疗保障部门、商业保险机构等加强信息数据的管理和维护，切实保护参保人员个人信息安全。相关部门各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人员权益。

第十八条本办法中医保待遇政策、费率等指标根据国家及省有关规定、基金承受能力和实际运行情况适时调整；未涉及的内容，按国家、省相关规定执行。国家、省另有规定时，从其规定。

第十九条 本办法由省医保局、中国银保监会湖北监管局负责解释。

第二十条本办法自2022年1月1日起施行。

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