安徽省异地就医定点医疗机构

住院费用控制办法（试行）

（征求意见稿）

为加强我省异地就医结算基金监管，规范医疗服务行为，确保基金合理支出，切实维护参保人员的合法权益，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）有关规定，制定本办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心，保障参保群众基本医疗需求，维护异地就医结算制度健康持续运行。建立异地就医定点医疗机构考核评价机制，着力控制药品费、材料费、检查化验费（以下简称三费）等物耗性医疗费用不合理增长，促进定点医疗机构规范运行，维护异地就医基金安全。按照统一管理、分级负责的原则，落实就医地管理职责。坚持统筹管理，异地就医直接结算费用与手工结算费用一并纳入监测范围，逐步提高直接结算率，提升参保人员的获得感、幸福感。

二、主要措施

（一）建立季度分析通报制度

自2021年起，按季度分析通报定点医疗机构异地就医患者的次均住院费用水平及涨幅、次均三费水平及涨幅、可报费用占比、直接结算率、大型设备检查阳性率等，按照医院等级进行同级对比分析、排名通报。

建立分病种住院费用监测制度，按季度监测分析部分重大疾病在省外医疗机构及省内医疗机构费用水平、报销比例等。

（二）实行定点医疗机构考核评价机制

按照分级管理原则，依据季度数据分析通报、日常检查及群众反映核实情况，各级医保经办机构对本区域内异地就医定点医疗机构分别按期进行考核量化评分。原则上，考核周期为半年，条件具备的可按季度考核。定点医疗机构考核满分为100 分,按考核标准进行相应扣分，考核得分=100-考核扣分。考核指标及考核标准见附件1。

考核评分结果与下述三费涨幅控制标准及协议签订相挂钩。对于考核得分低于60分的，原则上应暂停医保异地就医定点结算服务。

（三）控制定点医疗机构三费涨幅标准

为控制医疗机构物耗性费用过度上涨，自2021年起，建立异地就医三费涨幅控制机制，超出控制标准的费用将不予支付。

1.三费涨幅控制标准

根据上述医疗机构考核评价得分，分别确定医疗机构的三费涨幅控制标准。

考核得分≥90 分的，本统计周期次均三费与上年度相比，涨幅标准控制在6%以下；

80 分≤考核得分＜90 分的，本统计周期次均三费与上年度相比，涨幅标准控制在5%以下；

考核得分＜80 分的，本统计周期次均三费与上年度相比，涨幅标准控制在4%以下。

2.三费涨幅统计与公布

三费统计范围包括异地就医直接结算数据和手工结算数据。省异地就医管理中心定期统计公布省本级异地就医定点医疗机构三费指标，市县医保经办机构分别统计公布接入省异地就医平台的本统筹地区内定点医疗机构三费指标。

3.三费涨幅结果运用

异地就医定点医疗机构次均三费涨幅超过控制标准的，医保基金不予支付。

基金不支付某医疗机构的费用＝（该考核周期该医疗机构次均三费涨幅- X%）×该考核周期该医疗机构异地就医按项目付费住院人次数×该考核周期该医疗机构次均三费费用×该考核周期该医疗机构实际报销比例。

其中：X%分别为6%、5%、4%。由于按单病种付费、按床日付费等支付方式改革已对费用进行控制，上述公式中所有指标仅统计按项目付费的病例。

新增无历史比较数据的异地就医定点医疗机构，次均三费不得超过同级别同类型医疗机构平均次均三费的80%，超出部分予以扣减。

省本级异地就医定点医疗机构超出部分由省异地就医管理中心在清算资金时予以扣减，其他定点医疗机构由各市参照执行。

异地就医定点医疗机构被扣减费用将根据各统筹地区该考核周期支付至被扣减医疗机构基金总额的一定比例折算后，用于冲减参保地下个清算周期异地就医结算费用。

4．除外情况

统计周期内，月均住院低于10人次的医院，国家卫健委公布的罕见病、单个耗材价格过高（暂以10万元为标准）等导致三费数据波动大，暂不列入统计范围。

省本级异地就医定点医疗机构须将上周期与本周期除外病例收治情况书面材料并填写附件2表格报省异地就医管理中心备案。其他医疗机构报同级医保管理经办机构。

（四）建立智能审核机制。

各地要结合智能监控系统的应用，将异地就医费用一并纳入监管，加强对异地定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。省异地就医管理中心将部署建立智能审核服务系统，利用大数据筛查手段对异地就医医疗费用进行智能审核，建立省级初审、市县复核的费用审核机制，推动异地就医结算费用从人工审核到智能审核转变，进一步提升监管效率，规范医疗服务行为。

三、有关要求

（一）强化医疗机构内部监督管理

各异地就医定点医疗机构要强化行业自律，规范内部管理。建立内部定期分析通报制度，按照不同科室分别制定合理的费用控制指标，做到合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费。并将责任层层分解，落实到科室和医生个人。

（二）积极参与支付方式改革

全面落实省医保局推行的按病种分组付费等支付方式改革，支持异地就医参保人员享受支付方式改革政策。参与开展疾病诊断相关分组付费（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等改革试点，及时上传异地就医患者每日诊疗信息，升级完善信息系统，出院时应准确上传病案首页及医疗保障基金结算清单信息。

（三）逐步提高异地就医患者直接结算率

异地就医定点医疗机构应按有关规定为异地就医参保患者办理联网直接结算，无正当理由不得拒绝为异地参保患者直接结算费用。应支持异地就医患者持医保电子凭证、身份证或社保卡等任一种就医凭证办理就医登记。原则上，除因需进一步确认责任方的意外伤害等情形外，其他经参保地备案患者均应实行联网直接结算。

（四）全力做好协同配合工作

自2021年 月 日起，各医保经办机构应按要求及时上传手工结算的异地就医患者有关信息，分项录入药品费、材料费、检查化验费及医保目录范围内费用。条件成熟的，应准确录入手工结算住院费用明细。积极开展异地就医转诊备案管理，精简备案手续，提高备案效率。广泛宣传解读异地就医政策和办事流程、注意事项，切实提高广大参保群众异地就医直接结算政策的知晓度，共同落实异地就医直接结算各项制度。

附件1

安徽省异地就医定点医疗机构考核标准

   医疗机构名称：