各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，各有关单位：

作为全省支付方式改革试点市，为落实国家局和省局关于“建立适应药品（耗材）阳光采购运行机制的规范化医保支付规则体系，完善医保支付与集中带量采购协同机制”的要求，确保参保群众得益、医保基金安全、两定单位有补偿，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《关于进一步落实国家组织集中采购和使用药品医保支付标准配套措施的通知》（苏医保发〔2020〕46号）和《关于民营医疗机构药品、诊疗项目、特殊医用材料和医疗服务设施医保支付标准请示的复函》（苏医保函〔2021〕62号）等文件精神，现就进一步完善医保支付的有关事项通知如下：

一、明确医疗保险“三个目录”医保基金支付办法

药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施中，凡是国家和省明确医保支付标准的，基金按照国家和省确定的支付标准与参保人员分担支付；尚未明确的，药品、特殊医用耗材基金支付限价按照省阳光采购平台最新挂网价执行，诊疗项目、医疗服务设施基金支付限价按照省、市制定的相应公立医院最高指导价和我市相关政策执行。参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付范围的费用，医保基金在限价（医保支付标准）范围内按规定比例支付；参保患者使用价格高于限价（医保支付标准）的药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施的，限价（医保支付标准）内的部分由患者和医保基金按政策规定的比例分担；超出限价（医保支付标准）的部分由患者自费。

特殊医用材料医保基金限价（医保支付标准）执行时间，根据省耗材库建设及定点医疗机构耗材贯标进度确定。

二、建立医保支付和集中带量采购协同机制

结合推进医保支付方式改革，以高值耗材集中带量采购落地为突破口，进一步完善医保支付激励约束机制，使集中带量采购成果惠及参保群众。

（一）按病种收付费。进一步完善适应集中带量采购的病种结算标准动态调整机制。以原病种结算标准为基数，依据集中带量采购后高值耗材和诊疗项目等价格调整结果，重新计算并公布病种结算标准，与高值耗材集中带量采购结果联动实施。

（二）按项目付费。医保经办机构要将医保支付和集中带量采购协同机制纳入协议管理，不因集中带量采购而降低当年度定点医疗机构医保总额预算指标。定点医疗机构对于按项目付费的住院患者，不得因耗材、药品等价格的降低，增加使用其他药品、耗材和诊疗项目，变相抵消集中带量采购的降价效应，降低群众获得感。以高值耗材涉及的主要病种集中带量采购落地日前一年次均费用为基数，依据高值耗材和诊疗项目等价格调整结果，增减计算后，得出相应病种理论次均费用，集中带量采购落地后的次均费用（以一个年度为周期）不得超过理论次均费用的110%。可先从心脏支架植入治疗等手术病种推进政策落地。

（三）DRG-PPS点数付费。DRG-PPS点数付费施行后，对于住院患者个人自付部分，执行按项目付费的有关规定。高值耗材集中带量采购涉及的主要病种点数当年继续按照《徐州市基本医疗保险住院费用DRG-PPS点数付费暂行办法》（徐医保发〔2020〕116号）确定。

（四）普通门诊统筹和门诊慢性病待遇保障。结合个人账户制度改革，逐步建立集中带量采购和国家谈判降价模式下的门诊待遇保障机制，合理确定慢性病病种和门诊就医起付线、基金支付比例和支付限额，稳步提高门诊待遇水平。适当调增门诊总额预算指标，保障两定单位发生的门诊统筹和门诊慢性病基金支出足额结算。

（五）鼓励社会办医疗机构和定点零售药店参与集中带量采购和阳光平台挂网采购。A级定点零售药店参与集中带量采购后，应当按照医保支付标准进行销售，并设置销售专区。鼓励社会办医疗机构和定点零售药店按照基金支付限价（医保支付标准）收费、销售，执行情况作为加分因素纳入两定单位信用等级评定。

三、合理调整价格结构

遵循“腾空间、调结构”的路径，加强价格调整与耗材集中带量采购协调联动，合理调整诊疗项目价格。准确及时落实省局价格调整结果。根据省局医疗服务价格动态调整机制有关要求，依据触发机制、启动条件、约束标准开展综合评估，按照授权市级管理权限，动态调整我市相关医疗服务项目价格。

四、公开费用结构引导群众就医流向

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）关于“定点医疗机构应向社会公开医药费用、费用结构等信息”的要求，建立部分病种信息公开制度。医保经办机构通过医保局官网、医保微信公众号、定点医疗机构、新闻媒体等渠道，定期公布同类同级别定点医疗机构涉及高值耗材集中带量采购主要病种的费用情况，主要包含总费用、药品耗材诊疗项目费用结构等信息，以此引导群众合理选择医疗机构就医购药。

五、本通知自2021年6月1日起执行。