根据中共中央、国务院印发《深化医疗保障制度改革的意见》推行多元复合式医保支付方式改革要求，为进一步完善省本级定点医疗机构医保付费工作，深化医保支付方式改革，促进医保基金科学合理使用，将《黑龙江省省本级门诊总额控制付费结算管理办法（试行）》向社会公开征求意见，时间截至2024年6月15日。欢迎各界人士通过邮件、信函等方式提出意见和建议。

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附件：黑龙江省省本级门诊总额控制付费结算管理办法（试行）

附件

黑龙江省省本级门诊总额控制付费结算管理办法（试行）

省本级各定点医疗机构:

根据中共中央、国务院印发《深化医疗保障制度改革的意见》推行多元复合式医保支付方式改革要求，为进一步完善省本级定点医疗机构医保付费工作，深化医保支付方式改革，促进医保基金科学合理使用，现将《黑龙江省省本级门诊总额控制付费结算管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

黑龙江省医疗保障局

2024年6月1日

黑龙江省省本级门诊总额控制付费结算管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步深化医保支付方式改革，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，保障参保人员基本权益，结合省本级工作实际，制订本办法。

第二条 省本级门诊总额控制付费（以下简称为总控）包括省本级职工医保普通门诊统筹基金、公务员补助基金（以下简称公补）。

第三条 总控付费结算坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。通过总控方式支付，促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行。

第四条 总控是指医保经办机构与试点医疗机构医疗费用结算的付费方式，参保人员基本医疗保险待遇按照省本级基本医疗保险有关规定执行，不受本办法影响。

第二章 基金预算管理

第五条 在区域总额预算下，总控支付实行单独预算管理。根据试点医疗机构上年度门诊统筹和公补实际发生基金、就诊人次、省本级门诊次均费用、当年基金收入预算和重大政策调整等综合因素，综合确定首年门诊总控预算基金。今后年度根据基金筹资水平、参保及就诊人群变动、待遇标准等政策调整、医疗费用消耗等因素合理编制、合理调整。

第六条 门诊总控医保基金年度预算确定后，原则上不做调整。对于因医保政策发生较大调整、突发重大公共卫生事件、就诊人次波动较大等客观因素，导致门诊医保基金支出与预算总额出现重大差异的，年度决算时可调整年终决算总额。

第七条 根据历年门诊医保基金决算情况，预留10%的总控预算基金作为年度调节金，主要用于基金运行风险防范和定点医疗机构普通门诊费用年终清算。

第三章 支付标准

第八条 结合诊疗服务能力和分级诊疗要求，对医疗机构之间治疗成本存在明显差异的，根据历史数据合理设定差异系数。对费用差异较小，不设差异系数，实行同城同病同价管理。

第九条 医疗机构次均费用按以下规则进行调整：

（一）省重点学科带头人梯队所在医疗机构，预算上浮5%。

（二）国医大师或国家临床重点专科所在医疗机构，预算上浮5%。

以上两条都满足的医疗机构，预算上浮10%

第四章 费用结算

第十条 按照“总额预算、月度预拨、年终清算”的原则进行结算。

第十一条 建立医疗保险服务质量保证金（以下简称“质保金”）。医疗保险经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构按照月度结算的10%预留质保金。即预拨比例为90%。

第十二条 月度预拨。改革初期可按年度门诊统筹预算基金总额按月折算，逐步探索按门诊费用的月度波动规律确定。

第十三条 医疗机构月度预结算。定点单位须在每月前3个工作日前（法定节假日顺延）完成上月普通门诊医疗费用对账工作，未在规定时限完成对账并未申报的，当月不予结算，将在年底统一进行清算。各定点医疗机构月度门诊总控付费公式如下：

定点医疗机构门诊总控月度拨付总额=该定点医疗机构本年度预算总额÷12

定点医疗机构门诊总控月度拨付结算额=定点医疗机构门诊总控月度拨付额度*90%

当定点医疗机构门诊总控月度拨付总额大于门诊月度实际发生费用时，按实际发生费用进行拨付。

当定点医疗机构门诊总控月度拨付总额小于门诊月度实际发生费用时，则按定点医疗机构门诊总控月度拨额度进行拨付。

第五章 年度清算

第十四条 每年1月1日至12月31日门诊总控试点医疗机构结算的全部门诊病例，按以下办法清算：

（一）医疗机构年度清算拨付费用=医疗机构年度总控预算－累计月度已拨付费用－医疗机构年度违规扣款总额。

（二）医疗机构按门诊总控付费的年度合理医疗费用超出年度指标总额，结合考核结果，按以下标准向医疗机构进行拨付：

超出年度指标总额的0%-5%（含）之间，超出部分基金和医疗机构双方分别承担80%和20%；超出年度指标总额的5%-10%（含），超出部分基金和医疗机构分别承担70%和30%；超出年度指标总额的10%-15%(含)部分基金和医疗机构分别承担60%和40%，超出年度指标总额的15%以上的部分原则上不予拨付（结合收支情况）。

（三）省本级门诊统筹和公补基金年度决算出现结余的，省医疗保障服务中心根据绩效考核结果给予定点医疗机构适当奖励。

（四）在年终清算后，对次均费用控制较好、违约情况较低、对参保群众医保服务充分，无医保舆情的定点医疗机构，按照收支平衡原则，对定点医疗机构给予适当奖励。

年度清算工作原则上在次年5月底前完成。

第六章 监督管理

第十五条 定点医疗机构应严格按照卫生健康部门规定的医疗质量要求，按月或季度认真开展本院内控和自评工作，严格掌握相应标准，不得出现推诿患者、分解诊疗、集中刷卡等违规行为，保证门诊费用支出平稳。

第十六条 定点医疗机构应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，合理控制门诊病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，不得减少必要的医疗服务而影响医疗质量。

第十七条 省医疗保障服务中心应不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。

第十八条 省医疗保障服务中心应加大医保基金稽核力度，对查实定点医疗机构存在推诿患者、分解诊疗、集中刷卡、让患者到指定零售药店结算或让患者单独自费结算等医保违规行为，省医保中心应根据当年签订的主协议及补充协议规定，不予结算相关病例费用，情节严重的报省医疗保障局处。

第七章 附则

第十九条 实施过程中遇重大事项的，由省医疗保障服务中心报省医疗保障局研究决定。

第二十条 根据执行情况，黑龙江省医疗保障局会对本办法规定的具体内容适时作出明确和调整。

第二十一条 本付费管理办法自2024年X月X日起实施。