第一条 为了规范医疗保障社会监督员的聘任和监督工作，进一步加强医疗保障基金监督管理，促进医疗保障基金依法合理高效使用，推动青岛市医疗保障事业更高质量发展，制定本办法。

第二条 本办法中的社会监督员，是指通过青岛市医疗保障局公开选聘或定向特聘，自愿参加青岛市医疗保障工作义务监督的社会各界人士。

第三条 资格条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，热心社会公益，诚实守信，具有较强的社会责任心和正义感；

（二）坚持原则，公正廉洁，实事求是，联系群众，有一定的工作能力；

（三）青岛市基本医疗保险参保人员，18周岁以上70周岁以下，具有完全民事行为能力，具备与履行医疗保障社会监督工作职责相适应的时间、精力和健康状况等条件；

（四）关心、支持医疗保障事业发展和政风、行风建设，自愿参与医疗保障社会监督工作，自觉接受青岛市医疗保障局的工作指导；

（五）定点医药机构、参与药品耗材集中采购的生产经营配送企业工作人员以及近亲属除外；

（六）具有医药、法律、社会保障、行政管理、财务、信息化等相关专业背景或工作经验者优先考虑。

第四条 公开选聘

（一）青岛市医疗保障局通过新闻媒体、官方网站向社会发布聘任社会监督员公告；

（二）申请人自愿报名并提出申请；

（三）根据学历、专业、工作经历、年龄结构、健康状况等情况进行选聘。

第五条 定向特聘

（一）市人大常委会办公厅、市政府办公厅、市政协办公厅分别推荐人大代表、行风点评员、政协委员若干名；

（二）青岛市打击欺诈骗保联席会议成员单位推荐若干名。

第六条 青岛市医疗保障社会监督员为义务监督，不享受任何报酬。

第七条 青岛市医疗保障社会监督员对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关证据及线索，经查证属实的，根据《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》相关规定，予以奖励。

第八条 社会监督员主要工作职责

（一）听取青岛市医疗保障事业发展、基金管理、政策执行等情况汇报，对现行医疗保障政策、措施等提出意见和建议；

（二）监督青岛市定点医药机构及其工作人员医疗保障基金的管理、使用以及参保人员享受医疗保障待遇等情况，对违反医保定点服务协议或医疗保障法律法规的行为，通过有关程序向市医疗保障部门反映；

（四）监督医疗保障行政部门、经办机构及工作人员的医疗保障基金管理、经办服务、工作作风、廉洁自律等情况，对违反法律法规、工作纪律和有关管理规定的行为，通过有关程序向市医疗保障部门的相关监督机构反映；

（五）青岛市医疗保障部门聘任社会监督员监督的其他事项。　

第九条 纪律要求

（一）社会监督员开展与医疗保障相关的监督活动应当按照国家法律法规和有关规定进行；

（二）社会监督员对定点医药机构进行监督时，应当注意方式方法，不得借社会监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益；

（三）社会监督员应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露履行监督职责的过程性信息、应当保密的调研信息、调研数据和未公开发布的政策、未作出处理结论的案件信息等；

（四）社会监督员独立进行监督时，发现问题要及时与青岛市医疗保障局相关业务对应的职能部门联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在的问题；

（五）社会监督员不得以监督员身份或履行监督职责为由从事与医疗保障监督无关的活动；

（六）社会监督员履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避，不得接受或者向被监督对象索取任何可能对客观、公正监督产生影响的财、物或者其他利益；

（七）其他应当遵守的法律法规、纪律规定和公序良俗。

第十条 社会监督员的聘期为两年。聘期到期后，将根据工作需要，重新组织选聘或续聘；到期未续聘则自然解聘。

第十一条 社会监督员有下列情形之一的，停止聘任：

（一）违反本办法第九条内容之一的；

（二）申请报名社会监督员时个人承诺事项与事实不符的；

（三）因个人原因无法胜任社会监督员工作的；

（四）本人提出申请要求停止聘任的；

（五）聘任期满未续聘的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第十二条 建立联系制度

（一）社会监督员在监督中发现的问题以及意见、建议要及时向医疗保障部门相关职能处（室）、经办机构反映，相关职能处（室）、经办机构应当及时办理；

（二）青岛市医疗保障局各职能处（室）、经办机构根据工作需要，可以参考社会监督员的专业特长、工作经历等特点，选取部分社会监督员参与医疗保障相关活动；

（三）青岛市医疗保障局各职能处（室）、经办机构根据职责分工确定一名联系人及联系电话，并统一向社会监督员公布。

第十三条 建立会议制度

（一）每年召开全体社会监督员座谈会，总结工作、交流情况、布置任务；

（二）青岛市医疗保障局有关职能处（室）、经办机构可结合各自工作实际，适时组织相关社会监督员召开专题性会议，听取社会监督员的意见、建议。

第十四条 社会监督员违反国家相关法律法规规定的，按照有关规定处理。

第十五条 本办法自印发之日起施行，由青岛市医疗保障局负责解释。

《关于印发<青岛市医疗保障局社会义务监督员管理办法（试行）>的通知》（青医保办字〔2019〕43号）同时废止。