各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局、财政局、卫生健康委：

现将《湖北省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费实施方案》印发给你们，请结合实际认真组织实施。

附件：湖北省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费实施方案

湖北省医疗保障局湖北省财政厅

湖北省卫生健康委员会

2025年5月17日

（此件主动公开）

附件

湖北省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费实施方案

为推进医疗、医保、医药协同发展和治理，进一步深化医药卫生体制改革和医疗保障制度改革，深入学习推广三明医改经验，有序稳妥推动我省紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）医保总额付费，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，提高医保基金使用效率，促进医疗资源下沉，根据国家卫生健康委等十部门《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）、湖北省卫生健康委等九部门《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（鄂卫发〔2024〕21号）等文件精神，结合我省实际，制定本方案。

一、实施范围

（一）医疗机构范围

根据国家最新版《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系》关于县域医共体建设评判标准有关要求，经统筹地区卫生健康部门、医保部门、财政部门联合判定，达到“紧密型”标准要求，并实质运行的医共体，实行医保总额付费管理。原则上，县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构，不列入总额付费管理支付范围，按原有医保支付结算方式执行。

（二）基金范围

纳入医保总额付费管理的医保基金包括县域内医共体职工基本医保统筹基金和城乡居民基本医保统筹基金。

（三）总额付费范围

县域医共体医保总额付费是指在市级统筹基础上，将县域内医保基金对县域医共体实行总额付费。总额付费范围原则上包括参保人员普通门诊、门诊统筹、门诊慢特病、“双通道”及“单独支付”管理药品、住院医疗及医共体外就医使用的基本医保统筹基金。职工大额医疗保险、大病保险、职工生育津贴等独立核算资金，不纳入县域医共体总额付费范围。

二、重点工作

（一）全面推行总额预算管理

1．合理编制县域基金预算。县域预算是指在市级统筹年度收支决算基础上，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定各县域年度预算额度。各统筹地区对各县域预算额度分配应结合县域历史医保基金使用、年度医保基金筹资预算、重大政策调整、人群年龄结构、疾病谱、医保部门监督检查及考核等因素，在提取一定比例风险调剂金后合理确定。原则上，风险调剂金提取比例为预算额度的5％，已提取风险调剂金的地区不再另外提取，风险调剂金主要用于县域医共体年终清算时的超支分担。县域基金预算由市（州）级医保经办机构统一编制。

2．确定县域医共体预算总额。以县域医保基金年度预算为基础，综合考虑县域医共体服务人员数量、年龄、健康状况及医疗服务质量等情况，通过协商谈判合理确定各县域医共体医保基金预算总额。县域内有多个县域医共体的，对中医医疗机构牵头组建的县域医共体在预算总额上予以适当倾斜。县域医共体预算总额由县级医保经办机构统一编制，经县级医保行政部门审核，报统筹地区医保行政部门备案。对突发重大公共卫生事件等客观因素导致医保统筹基金支出发生重大变动的，可根据实际情况另行合理调整。

（二）做好基金预付和结算清算工作

1．预付

各地区应依照《国家医保局办公室财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）相关规定，扎实推进医保基金预付工作。在考量当地历年医保基金使用情况、累计结余规模等实际要素基础上，参考县域医共体过往医保基金结算数据，科学确定预付金额。

2．月度结算

月度结算按DRG／DIP付费、床日付费、项目付费等现行医保支付方式，向县域医共体进行预结算。原则上，年度内累计月度结算金额达到医共体总额预算扣减医共体外就医医保基金后的90％时不再进行。

3．年终清算

各统筹地区于下一年度组织县级医保部门，依据县域医共体总额预算、实际支付情况，以及县域医共体考核和监测结果，开展当年度年终清算。结算时须将医共体外就医医保基金、违规扣减等进行相应扣减。其他扣减项目，由统筹地区医保部门商财政部门确定。原则上每年6月底前完成年终清算费用拨付工作。

（三）建立“结余留用、合理超支分担”机制

健全医保基金“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，发挥县域医共体对县域内外诊疗格局和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。根据县域医共体年度考核和医疗费用年终清算实际情况，确定结余留用资金或合理超支分担费用。原则上，结余留用资金不得超过县域医共体总额预算额度的15％，结余医保资金可作为业务收入，用于医共体成员单位内部分配和医共体发展。超出县域医共体总额预算额度10％以上的部分，原则上，医保基金不予分担，由医共体自行承担；10％以内的费用，由县域医共体牵头医院提出申请，县级医保部门和县域医共体共同分析、厘清责任，协商确定合理超支费用后提交统筹地区医保部门审定。同时结余留用和合理超支分担部分应结合县域医共体考核情况，按照考核等次进行分段执行分担比例，具体由各统筹地区自行确定。超支分担后出现调剂金不足情况下，分担额度等比例下降。因重大疫情等紧急情况发生的医疗救治费用，按相关政策执行。

执行集中带量采购药品耗材政策的结余留用费用不再重复计算。县域医共体预算范围内DRG／DIP清算结余留用或合理分担金额应按DRG／DIP相关政策执行。

（四）做好县域医共体内医保基金分配工作

县域医共体牵头医院负责制定医共体内医保基金分配方案，可综合考虑各医共体成员单位该年度医疗服务人群、质量、能力等因素，合理调整医保基金分配比例，分配方案报县级医保部门和卫健部门备案后，由牵头医院考核后发放。

（五）强化绩效考核

各统筹地区医保部门要切实履行好医保基金的使用监管责任。要围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为、提高参保群众看病就医获得感幸福感安全感，加强对县域医共体考核，考核内容应包括医疗服务质量、医疗费用、参保人员满意度等方面。要细化考核评价指标和评价标准，突出县域内就诊率、基层就诊率等分级诊疗成效指标，以及住院率、住院次均费用等医保支付效率指标。考核结果与当年总额付费年终清算及结余留用资金返还比例、次年总额付费额度挂钩。

（六）加强监督管理

1．完善协议管理

各统筹地区医保部门要完善医保服务协议，由医共体牵头医院代表医共体与医保经办机构签订医保定点服务协议，明确医共体牵头医院责任。医共体成员单位需书面授权牵头医院，协议适用于其所有成员单位。

2．加强医保基金监督管理

要将日常审核监管与专项治理、飞行检查相结合，促进医保基金合理使用。重点监督推诿病人、服务质量下降、分解住院以及转移医疗费用等损害参保人利益等行为。动态监测县域医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展数据分析，及时向医共体反馈信息。

3．强化县域医共体内部管理

牵头医院落实医保基金管理主体责任，健全内部医保基金管理制度，建立医保基金管理委员会，管好用好医保基金，及时向成员单位拨付，向乡、村倾斜，确保县域医共体正常运行。

（七）加强与其他改革协同

加强与DRG／DIP政策衔接。各统筹地区医保部门，要根据基金收支情况，在制定县域医共体预算的同时，合理编制DRG／DIP区域总额预算，在此基础上科学制定DRG／DIP权重（分值）、费率（点值）。要严格按照DRG／DIP技术规范，认真做好预付、月结和年度清算工作，加强对医疗机构DRG／DIP运行管理，不得以县域医共体总额付费管理代替DRG／DIP运行管理。要根据县域医共体内不同医疗机构住院费用支出情况，按照DRG／DIP独立结算医保费用，实际发生金额超出县域医共体预算额度的，按照县域医共体合理超支分担机制执行。继续健全以DRG／DIP付费为主的多元复合式医保支付体系，在DRG／DIP政策框架范围内，积极开展康复医疗、精神疾病、安宁疗护等按床日付费，探索符合中医药特点的医保支付方式，结合家庭医生签约服务探索门诊统筹、门诊特殊慢性病按人头付费。

（八）加强信息化建设

推进县域医共体信息一体化建设，实现医共体内各成员单位的就诊信息、电子病历、医保结算清单、家庭医生签约服务、医保付费结算、医共体指标监测、医保基金监管等信息互联互通共享，大力推进“互联网＋医疗健康”，构建乡村远程医疗服务体系，推广远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查，提升家庭医生签约和基层医疗卫生服务数字化、智能化水平。

三、保障措施

（一）加强组织领导

各地要高度重视，统一思想，提高认识，加强领导，充分认识县域医共体医保支付方式改革的重要意义。医保、财政、卫生健康等部门要加强沟通协调，形成工作合力，增强改革的整体性、系统性、协同性。各统筹地区医保部门要牵头组织实施县域医共体支付方式改革工作，结合实际，细化本地管理实施办法，确保工作有序推进。

（二）落实部门职责

医保部门要高度重视县域医共体总额付费改革工作，落实基金监管责任，加强工作协同，公平公正公开制定县域医共体总额预算额度；要加强对县域医共体过程管理和跟踪监测，不得将县域内医保基金收入简单“打包付费”并直接拨付给牵头医院；要强化基金监管，确保医保基金运行安全。

财政部门要加强医保基金管理，参与县域医共体医保基金预算审核，确保总额预算与区域财政承受能力相匹配；协同建立医保基金预算绩效评价体系，对资金使用效率开展动态监测和评估。

卫生健康部门要牵头做好县域医共体建设的评定和监测；加快推进分级诊疗，提升基层医疗服务能力，落实家庭医生签约服务，推动资源下沉；规范医疗服务行为，防止推诿病人、降低服务质量等问题；督促县域医共体完善内部绩效考核、薪酬分配及内控制度，构建利益共享、责任共担的运行机制。

（三）健全医共体运行机制

医共体牵头医院要完善内部管理机制、医保绩效考核及资金分配制度等相关管理办法；加强医保、质控、信息化等专业技术人才队伍能力建设。完善医共体内部、医共体之间和县域向外转诊管理规范，健全双向转诊通道和转诊平台，依规引导参保人员在基层就诊。认真履行和落实对成员单位“统一医保基金管理”责任，医共体内成员单位因医保违法违规行为受到处罚的，牵头医院承担主要责任。

（四）加强宣传引导

各地要加大政策解读和改革宣传培训力度，正确引导社会舆论和群众预期。充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，凝聚改革共识。持续推广典型经验做法，营造良好改革氛围。