为进一步做好我市城乡居民基本医疗保障有关工作，根据《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（黑医保发〔2021〕41号）及《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号），我局起草了《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（征求意见稿）。按照有关程序规定，现公开征求社会各界意见。有关单位和各界人士可在2021年9月29日前，将意见以电子邮件形式反馈哈尔滨市医疗保障局待遇保障处，电子邮箱：ybjdyc@163.com。

附件：《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（征求意见稿）

哈尔滨市医疗保障局

2021年9月22日

附件：

关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知

（征求意见稿）

各县（市）医疗保障局，各区、县（市）财政局、教育局，国家税务总局黑龙江省税务局哈尔滨市各区、县（市）税务局、各级医疗保险经办机构：

根据《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（黑医保发〔2021〕41号）及《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）要求，现就进一步做好我市城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：

一、继续提高城乡居民基本医疗保险筹资标准

（一）提高财政补助标准。2021年城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）人均财政补助标准新增30元，提高至每人每年580元。其中，享受均衡性转移支付的各县(市）,中央、省、县（市）级财政分别负担348元、162.4元、69.6元；非均衡性转移支付的市辖九区，中央、省、市区财政分别负担348元、139.2元、92.8元。市区负担部分，由市区两级财政各负担50%;各县（市）负担部分，由县（市）财政自行负担。各县（市）财政部门要将上级下拨的补助资金及时拨付至同级财政专户，并将同级财政按规定标准负担的补助资金于2021年11月底前拨付至同级财政专户；九区补助资金拨付至市级财政专户。全面放开参加居民医保的户籍限制，对于持居住证参加我市居民医保的，各级财政要按我市居民相同标准给予补助。

（二）提高个人缴费及大病保险筹资标准。2022年居民医保个人缴费标准较2021年提高40元，由每人每年310元提高至350元。2021年大病保险筹资标准由每人每年75元提高至85元。

二、巩固完善待遇保障机制

（一）提高普通门诊保障标准。普通门诊统筹定点医疗机构扩大至各等级基本医疗保险定点医疗机构。参保居民在三级、二级、一级及无等级定点医疗机构发生的政策范围内的普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例分别为50%、60%、70%，年度支付限额500元。

（二）提高住院报销比例。参保居民在三级、二级、一级、无等级定点医疗机构住院起付标准分别为720元、480元、240元和100元，一个年度内自第二次住院起，起付标准降低15%，其后多次住院的执行第二次住院起付标准。特困供养人员，最低生活保障家庭成员，孤儿，事实无人抚养儿童，低收入家庭中60周岁以上(含60周岁)的老年人、18周岁以下（含18周岁）的未成年人和重病患者，重度残疾人(上述人员简称“困难人员”),在一级及无等级定点医疗机构住院不设起付标准。成人居民在三级、二级、一级及无等级定点医疗机构住院发生的起付标准以上、最高支付标准以下政策范围内的医疗费用，统筹基金支付比例分别为65%、80%、90%；大学生和学生儿童在三级及二级、一级及无等级定点医疗机构住院发生的起付标准以上、最高支付标准以下政策范围内的医疗费用，统筹基金支付比例分别为80%、90%。参保困难人员在无等级定点医疗机构住院发生的起付标准以上、最高支付标准以下政策范围内的医疗费用，统筹基金支付比例95%。

（三）提高生育医疗待遇。参保女性居民在定点医疗机构住院剖宫产合并其他疾病手术发生的费用，纳入统筹基金支付范围，支付标准在剖宫产定额结算标准基础上增加100元。

（四）巩固大病保险保障水平。大病保险支付标准按照医疗费用分段设定、逐段递增原则确定。2022年，大病保险起付标准为1.2万元，超过起付标准以上0-2万元（含2万元）的支付比例为65%,2-5万元（含5万元）的支付比例为70%,5万元以上的支付比例为75%，年度不设封顶线。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付标准降低50%，报销比例增加5个百分点的倾斜性保障政策。

（五）规范待遇等待期。对在职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，以及在规定时间内参加居民医保的新生儿、相关部门认定的困难人员等特殊群体，不设待遇享受等待期。

上述政策规定自2022年1月1日起执行。

(六)持续做好脱贫人口待遇保障。2021年，大病保险继续对脱贫人口实施起付标准降低50%，报销比例增加5个百分点的倾斜政策。2021年、2022年继续按规定对脱贫人口给予资助参保。按照《关于转发<关于继续支持城乡居民贫困家庭儿童先天性心脏病免费治疗的通知>的通知》（哈医保发〔2019〕19号）相关标准，继续对患有先天性心脏病的困难家庭参保儿童实施免费治疗。

三、加强医保支付管理

要认真贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局第2号令）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局第3号令），进一步简化、优化医药机构医保定点工作，及时将符合条件的医药机构纳入医保定点范围。着力推进医保支付方式改革，按国家、省统一部署逐步实现DRG实际付费。逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强医保目录管理，严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局第1号令），严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》（医保发〔2020〕53号），贯彻落实《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）,健全谈判药品落地监测机制。

四、加强药品耗材集中带量采购和价格管理

做好国家、省、市组织药品和医用耗材集中带量采购落地实施工作，落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策，做好采购协议期满后的接续工作。开展市际联盟集中带量采购，进一步降低药品和医用耗材价格。

五、加强基金监督管理

（一）加强基金运行管理和风险防控。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行。建立健全医保部门与银行、税务、财政对账机制，健全基金运行风险评估、预警机制，坚决守住不发生系统性风险底线。开展城乡居民基本医疗保险补助资金和医疗救助补助资金绩效评价工作，提高转移支付资金使用效率。

（二）强化日常监管，巩固打击欺诈骗保高压态势。完善日常监管常态化机制，开展全覆盖监督检查，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，联合卫生健康、公安等相关部门开展专项治理。积极引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性和效益性。学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）《黑龙江省医疗保障基金监督管理暂行办法》（黑医保规〔2020〕2号），营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。落实社会监督员制度，鼓励人大代表、政协委员、新闻媒体、参保群众监督，营造维护基金安全良好氛围。

六、加强医保公共管理服务

(一）继续深入抓好居民医保参保扩面工作。全面开展城乡居民参保调查，建立参保台账，动态掌握常住人口参保信息。各级医疗保障部门要完善与本地区公安、民政、税务、教育、残联等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，核实断保、停保人员情况，精准锁定未参保人群，对于经多次动员仍不参保的，查明原因，建立不参保人员信息库。各级医疗保障、税务、教育等部门要创新宣传方式，拓展宣传渠道，对未参保人员实行精准推送式宣传，做好困难人员等重点人群的参保动员工作。进一步提高基本医保参保质量，保障参保群众权益，优化参保缴费服务。2021年起，将扩面征缴纳入各区、县（市）年度综合考核范围。

(二）推进医保经办管理服务与网上政务服务平台有效衔接。在医保网上服务大厅不见面办理的基础上，将邮寄办、电话办、微信办、邮箱办、预约办、绿色通道服务等不见面服务方式常态化、长效化、规范化。提高线上服务适老化水平、优化线下服务模式，坚持“两条腿”走路，充分运用老年人等群体熟悉的传统服务方式，保障老年人等群体的基本需求，切实发挥传统服务方式兜底作用。

(三）推进医疗保障纳入县乡村公共服务一体化。继续推进经办服务综合柜员制，打造优质服务窗口，落实一次性告知制、首问负责制，高效使用好差评服务系统，为群众提供良好办事环境。对乡镇卫生院、村卫生室标准化、规范化建设予以支持，推进医保经办标准化窗口和服务示范点建设，推进基层医疗卫生机构能力提升、职能拓展。

(四）开展医保“六进”服务试点工作。开展医保进定点医疗机构、进银行网点、进企业机关、进校园、进乡村、进社区服务试点工作，切实将医疗保障便民、利民、惠民服务落到实处，方便参保人员就近了解和办理医疗保险相关业务。加大培训教育力度，打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业化医保经办队伍。医保经办力量配置不足的地区可通过政府购买的方式加强医疗保障经办力量。

七、做好组织实施

要高度重视城乡居民医疗保障工作，切实加强组织保障，压实工作责任，确保各项政策措施落地见效。要强化服务意识，优化服务方式，更好为人民群众提供公平可及、便捷高效、温暖舒心的医疗保障服务。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。各级医疗保障、财政和税务部门要加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，做好基金运行评估和风险监测，制定工作预案；教育部门要做好在校学生的宣传引导工作并协助相关部门做好学生参保缴费工作。各级有关单位遇到重大情况要及时按要求报告。

本规定自印发之日起施行，有效期5年。

哈尔滨市医疗保障局哈尔滨市财政局

国家税务总局黑龙江省税务局哈尔滨市教育局

哈尔滨市税务局

2021年9月日