关于印发《山东省定点医药机构医保信用评价办法》的通知-鲁医保发〔2025〕20号
各市医疗保障局：
现将《山东省定点医药机构医保信用评价办法》印发给你们，请认真遵照执行。各市在贯彻执行中遇到的问题及时报告省医疗保障局。
山东省医疗保障局
2025年7月10日
山东省定点医药机构医保信用评价办法
第一章 总 则
第一条 为建立健全医疗保障信用管理制度，促进医疗保障事业健康可持续发展，根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《山东省社会信用条例》等有关规定，制定本办法。
第二条 医保信用评价是指医疗保障部门依据相关法律法规政策规定和协议约定，对医疗保障定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）进行信用信息归集和信用评价，并根据评价结果实施信用分级分类监管和奖惩措施，以规范定点医药机构合法合规合理使用医疗保障基金的行为。
全省各级医疗保障部门对定点医药机构的医保信用评价工作，适用本办法。
第三条 省级医疗保障行政部门负责全省定点医药机构医保信用评价的组织管理工作。市级医疗保障行政部门负责制定本市信用评价细则和评价指标，监督指导医疗保障经办机构实施定点医药机构医保信用评价工作。
市级医疗保障经办机构负责属地定点医药机构医保信用评价的具体实施工作，也可委托第三方服务机构开展信用评价工作。
第四条 定点医药机构医保信用评价工作应当遵循依法依规、客观公正、动态调整、奖惩结合的原则，保护定点医药机构的合法权益。
第二章 信息采集
第五条 省级医疗保障行政部门建设部署全省医保信用评价信息管理系统，以数据和应用标准化为原则，围绕信用评价的全流程，整合医疗保障领域信用评价信息资源，实现信息化管理。
各级医疗保障行政部门负责医保信用评价信息平台管理，医疗保障经办机构使用信用评价信息平台组织开展医保信用评价信息数据采集、上传、记录、存储等工作。
第六条 各级医疗保障部门应当依法依规采集、共享和管理定点医药机构医保信用信息。定点医药机构医保信用信息主要来源于医保业务平台、医保智能监控系统、医保基金日常审核及监管稽核等。
第七条 各级医疗保障部门应当建立定点医药机构医保信用信息数据库，及时、准确记录定点医药机构的信用行为并实现动态更新，做到可查可核可溯。
第三章 信用评价
第八条 定点医药机构医保信用评价的内容主要包括，是否按照有关法律法规、政策规定和服务协议约定，行使权利、履行义务，按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金等。
医疗保障经办机构或委托的第三方服务机构从医保管理、基金使用、医药服务、行业规范等方面，综合对定点医药机构开展信用评价。可以依据协议履约评价结果确定医药机构信用评价等级，实现信用评价与履约评价结果相对照。
第九条 定点医药机构医保信用评价实行等级制管理，从高至低推荐为A+、A、B、C、D五个信用等级。
定点医药机构具有《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》（国发〔2016〕33号）规定的四类严重失信行为信息的，认定为D级。
第十条 省级医疗保障行政部门制定发布减分项、加分项两类推荐指标，供市级医疗保障行政部门参考使用。
定点医药机构医保信用评价指标实行属地动态管理。市级医疗保障行政部门可以根据当地医保协议管理政策，与履约评价指标相结合，对推荐指标进行属地化调整，分级分类设定评价指标；可以根据当地工作安排或政策调整，对下一评价周期的医保信用评价指标进行动态调整。评价指标及时向省级医疗保障行政部门备案。
第十一条 定点医药机构信用评价每年度开展一次，原则上医疗保障经办机构于每年6月底前完成上一年度定点医药机构的信用等级评定，并将评价结果录入医保信用评价信息管理系统，向同级医疗保障行政部门备案。
第十二条 医疗保障经办机构应当及时将医保信用预评价结果通过信息平台等多种渠道告知定点医药机构。定点医药机构认为信用评价信息、信用评分和信用等级有以下情形之一的,可以提出信用异议：
（一）信用评价信息与事实不符；
（二）信用评分和信用等级计算错误。
定点医药机构应当在收到书面告知之日起15个工作日内提出信用异议申诉，逾期视为认同告知结果。
第十三条 信用异议申诉可以向医保服务协议管理所属市、县（市、区）医疗保障经办机构申请，申请材料包括：
（一）申请书，说明申请修改的理由、事实、依据；
（二）有关证据材料。
第十四条 医疗保障经办机构收到信用异议的申请后，按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内告知申请人。情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。
医疗机构与医疗保障经办机构就医保信用评价产生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理。
第四章 评价结果应用
第十五条 医疗保障部门根据评定信用等级情况，对不同信用等级的定点医药机构进行分级分类管理，将定点医药机构医保信用评价与履约评价相结合，通过协议管理在资金结算等方面采取激励惩戒措施。
第十六条 对评为A+级的定点医药机构可以按下列规定进行管理：
（一）降低日常检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查等进行的专项检查外，不另行对其开展检查；
（二）连续两年评定为A+的，后续一个年度可免于日常检查；
（三）其他鼓励性措施。
第十七条 对评为A、B级的定点医药机构，可以采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。
第十八条 对评为C级的定点医药机构，可以在日常监管中，列为重点预警监管对象，适当增加监督检查频次，采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。
第十九条 对评为D级的定点医药机构可以按下列规定进行管理：
（一）列入重点监管对象，加大监督检查频次。
（二）由医疗保障经办机构根据具体失信行为，按照医保服务协议约定，中止医保服务协议或解除服务协议。
第五章 信用修复
第二十条 信用修复适用于定点医药机构被认定且记入医保信用信息数据库的失信信息的信用修复活动，信用修复包括自然修复和依申请修复。
定点医药机构失信信息自认定之日起满1年后自然修复。
定点医药机构积极改善自身信用状况，按照规定的条件和程序，向医疗保障经办机构提出修复申请。
第二十一条 定点医药机构申请信用修复应当提交以下材料：
（一）申请书，说明申请修改的理由、事实、依据；
（二）有关证据材料。
第二十二条 医疗保障经办机构收到信用修复的申请后，按规定对申请进行调查核实，并于15个工作日内给予回复，情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。
第六章 附 则
第二十三条 定点医药机构医保信用等级评价结果自公布之日起至下一评价结果公布之日内有效。
第二十四条 本办法由山东省医疗保障局负责解释。
第二十五条 本办法自2025年8月10日起施行。
