为进一步深化医保支付方式改革，提高医保基金使用绩效，保障参保人员权益，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》（闽政办〔2015〕157号）、《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理暂行办法》（莆医保综〔2021〕216号）及《莆田市人民政府办公室关于印发莆田市完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（莆政办规〔2022〕1号）等文件精神，结合本市实际，现就2022年度医保定点医疗机构实行基本医疗保险基金付费总额控制有关事项通知如下：

一、门诊特殊病种总额控制实行范围

（一）全市所有医保定点医疗机构门诊特殊病种实行基本医疗保险基金付费（指基本医疗保险费用和职工大额医疗费用补充医疗保险费，下同）总额控制，执行按床日付费的综合医院精神科和精神专科医院除外。执行按床日付费的综合医院精神科和精神专科医院按原支付规定执行。

（二）2021年1月1日前已确认定点的医疗机构，2022年度结算时，门诊特殊病种医保基金付费总额控制，分别执行职工医保总额控制指标和城乡居民医保总额控制指标。

（三）2021年1月1日之后确认定点的医疗机构，2022年度结算时执行按项目结算。

二、总额控制指标的核定

2022年度实行门诊特殊病种总额控制的定点医疗机构总额控制指标（A）的核定：

总额控制指标（A）=（1+增长率）×基数部分（B）。

基数部分（B）的计算：

以各定点医疗机构2021年度1-8月门诊特殊病种统筹基金实际发生额（包含手工报销的基金费用）换算为12个月金额计算。

增长率的确定：

1.根据城乡居民医保年度筹资标准增长情况，城乡居民医保增长率确定为6%；

2.因2022年3月起职工医保门诊特殊病种统筹基金支付比例参照职工医保住院待遇设定，职工医保门诊特殊病种报销比例提高，同时考虑职工医保基金收入增长情况，职工医保增长率确定为10%。

年度内因暂停、取消、变更、装修等原因刷卡不足一年的，当年度总额控制指标按日相应折减。

三、月度预拨付

定点医疗机构按照统一标准预留医保服务质量保证金。医保经办机构与定点医疗机构实行按月预结方法，医保经办机构按照定点医疗机构每月发生门诊特殊病种医保费用的80%并扣除当月违规医保费用后的金额进行预付，预留的医疗费用作为医保服务质量保证金。

实行门诊特殊病种总额控制的定点医疗机构月度预付要严格控制总额，定点医疗机构2022年度门诊特殊病种统筹基金发生额超过当年度门诊特殊病种总额控制指标时，次月起门诊特殊病种统筹基金发生额不予拨付。

四、年度结算

实行门诊特殊病种总额控制的定点医疗机构2022年度门诊特殊病种统筹基金发生额低于总额控制指标时，按实际发生额结算。2022年度门诊特殊病种统筹基金发生额超总额控制指标部分，医保基金不予支付，由定点医疗机构自行承担。

五、关于国家谈判药品年度结算的问题

各定点医疗机构要严格落实国家医保谈判药品合理配备和使用的主体责任和主渠道作用，加强使用管理。实行门诊特殊病种总额控制的定点医疗机构因合理使用国谈药品超出年度总额控制指标的给予补偿。年度清算时，根据当年度该医疗机构门诊特殊病种使用国谈药品（不含单列结算的国谈药品）政策范围内医疗费用超出上年度使用国谈药品政策范围内医疗费用的部分，分别按照该医疗机构在职职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险普通住院医保报销比例计算增加的医保基金报销金额，由定点医疗机构分担5%比例后，剩余的由统筹基金予以补偿，补偿金额最高不超过该医疗机构年度总额控制指标超支部分。

六、关于参保患者自费部分占比问题

各定点医疗机构要严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的“三目录”标准，减轻参保患者医疗费用负担。职工医保和城乡居民医保门诊特殊病种医疗费用中，医保目录外费用必须控制在可报销医疗费用的20%以内，使用医保目录外药品须事先征得参保患者的同意；自费药品必须控制在药品总费用的10%以内。本市参保患者医保目录外费用超以上标准之一的，按就高原则，在年度清算时，医保经办机构分别按照我市职工医保和城乡居民医保自费超支费用的50%，从相应定点医疗机构的医保服务质量保证金中予以扣减。

七、有关要求

执行总额控制的定点医疗机构（包括门诊特殊病种执行总额控制和门诊特殊病种及住院执行总额控制的医疗机构）要加强管理，防止出现推诿参保患者现象，本市参保患者医疗费用应在定点医疗机构即时结算。如本市参保患者因就诊未即时结算到医保经办窗口手工办理医疗费用报销，其医保统筹基金支付部分纳入该定点医疗机构统筹基金发生额，参与该定点医疗机构门诊特殊病种总额指标控制，并在年度清算时，分别再按照我市职工医保和城乡居民医保参保患者到医保经办窗口办理报销统筹基金支付总金额的10%和5%，从相应定点医疗机构的医保服务质量保证金中予以扣减。

本通知适用于2022年度门诊特殊病种基本医疗保险基金付费总额控制，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。本通知由莆田市医疗保障局负责解释。

莆田市医疗保障局

2022年4月14日