各区县（自治县）卫生健康委、两江新区社发局、高新区公共服务局、万盛经开区卫生健康局，市卫生健康执法总队：

为促进社会办医持续健康规范发展，促进民营医院加强内涵建设、规范执业行为、全面提升服务能力和管理水平，根据国家卫生健康委《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》（国卫医发〔2019〕42号）和《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》（国卫医函〔2020〕347号）等文件要求，市卫生健康委制定了《重庆市民营医院管理年活动方案》，经市卫生健康委第20次主任办公会审议通过，现印发给你们，本方案自发布之日起实施。

重庆市卫生健康委员会

2020年11月24日

重庆市民营医院管理年活动方案

为贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》（国卫医函〔2020〕347号）要求，规范全市民营医院执业行为，促进民营医院加强内涵建设、规范执业行为、全面提升服务能力和管理水平，保障民营医院医疗质量和医疗安全，促进社会办医持续健康规范发展，维护人民群众健康权益，制定本活动方案。

 一、活动范围及主题 

（一）活动范围：全市各级各类民营医疗机构，重点是二级以上民营医院（含中医类）。 

（二）活动主题：规范促发展、质量提内涵。

 二、活动原则 

（一）完善制度与规范行为并重。医疗机构进一步建立和完善管理制度，严格按照医疗质量、医疗安全等相关制度规范医疗行为，严格依法执业，不断提高服务水平，满足人民群众就医需求。

（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。 

（三）专项活动与长效机制相结合。活动期间民营医院要按照本方案内容制定科学、合理、可操作的工作方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，并有针对性的进行问题整改，强化院内医疗安全。各区县卫生健康行政部门应加强组织领导，有序开展辖区内“民营医院管理年”活动，助推区域内医疗质量安全和卫生综合监管体系建设，加强对民营医院的综合管理能力。

三、开展时间

自即日起至2022年12月。

四、活动内容 

（一）完善各项规章制度。 

1.建立健全内部质量管理和控制制度。应当按照《医疗质量管理办法》要求，成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上民营医院设立医疗质量管理委员会，各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，全面加强医疗质量管理。应当按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，民营医疗机构应建立健全核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。应当建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。应用电子病历系统的二级及以上民营医疗机构应参加电子病历系统应用水平分级评价工作。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。应当按照《医疗技术临床应用管理办法》，制定本机构医疗技术应用管理制度并组织实施。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。按要求开展限制类技术备案，审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求。

3.完善医疗安全管理制度。应当关注用药安全，建立健全临床药师和处方审核制度、处方点评制度。充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。应当关注院内安全，制定针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。应当按照各级卫生健康行政部门关于医院感染管理的相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核。开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。 

5.完善信息公开制度。应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在医疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。 

6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为。 

1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。 

3.规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制。 

1.加强日常医疗质量管理与控制。完善医疗质量管理组织架构，设置必要的职能部门，配备充足的专（兼）职人员，建立覆盖医疗全过程的质量管理与控制体系。充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。 

 2.加强医疗安全风险防范。以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。加快推进二级以上医疗机构内警务室设置。

3.做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。规范发热门诊设置，符合“三区两通道”要求，具备独立完成发热患者检验检测的条件；规范发热门诊工作流程，实行发热患者闭环管理，落实首诊负责制，加强病例排查工作，强化发热门诊“哨点”作用；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强新冠肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。 

4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。市区县质控中心加强对本专业民营医院的医务人员开展质量管理和诊疗技术相关培训。

5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

（四）加强自查整改和管理督导。

1.强化整改落实效果。各区县卫生健康行政部门、民营医院要根据工作方案对医疗质量和医疗安全进行全面梳理，明确部门、明确任务内容和责任人，重点就薄弱环节和管理漏洞进行自查自纠，并设立问题台账由专人管理，负责对存在问题进行整改消号。

2.强化质量安全管理。市、区县两级医疗质量控制中心应将本专业民营医疗机构纳入医疗质量控制管理体系，进行质量控制和管理培训。民营医院按要求加大平安医院建设力度，推进二级以上医疗机构内警务室设置；从业人员按规定开展医师定期考核，并落实医务人员不良执业行为记分管理制度。健全医疗机构评审评价体系，民营医院和公立医院的评审评价实行同等标准管理。

3.严肃查处违法行为。各区县卫生健康行政部门要将“民营医院管理年”活动与年度执法工作相结合，加大执法监督检查力度。发现违法行为的，一律严肃查处。加强违法信息公示，加大典型案例曝光力度，强化警示教育。

五、活动步骤 

（一）动员部署阶段（2020年11月）。印发活动方案，对全市“民营医院管理年”活动进行部署。各区县卫生健康行政部门负责制定区域方案，明确工作重点、组织分工和活动安排，确保活动各项内容落实到位。

（二）组织实施阶段（2020年12月—2022 年9月）。 

 1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2020年12月—2021年6月。本阶段重点加强民营医院依法执业，完善规章制度和规范诊疗行为的管理，夯实活动基础。2020年11月30日前，各民营医院应按要求（附件1）完成自查整改工作；2020年12月30日前，各区县卫生健康行政部门完成对辖区内民营医院的督导检查。

2.第二阶段。主题为“提升质量、保障安全”，组织实施时间为2021年7—12月。本阶段重点任务为：在规范民营医疗机构诊疗行为的基础上进一步提升医疗质量和服务能力，健全民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力供给，有效保障医疗安全。2021年6月15日前，各区县卫生健康行政部门应对前期发现的问题和工作重点开展“回头看”检查。 

3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”，组织实施时间为2022年1—9月。本阶段重点任务为：落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬，树立模范和典型，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。 

（三）总结交流阶段（2022年10—11月）。市卫生健康委对各区县“民营医院管理年”活动开展情况进行总结，组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。 

六、工作要求 

（一）充分提高认识，加强组织领导。各区县卫生健康行政部门要充分认识开展“民营医院管理年”活动的重要意义。切实加强组织领导，将“民营医院管理年”活动纳入卫生健康系统重点工作；要制定实施方案，建立工作机制，配足、配强工作人员。探索建立民营医院管理长效机制，创新监管模式，将民营医疗机构纳入全市医疗质量管理与控制体系，加快建立民营医院基础信息采集和监管，以信息化手段督促各项任务完成。各级各类民营医疗机构要全面梳理自身工作，以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。 

（二）做好总结交流，营造良好氛围。各区县卫生健康行政部门要对“民营医院管理年”活动年度重点工作情况进行及时总结，宣传先进典型和先进经验，树立一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的民营医院典型，为在全国推广先进经验奠定基础。要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。 

（三）建立长效机制，逐步转入常态。“民营医院管理年”活动结束后，各地要对照目标、任务和要求，探索建立民营医院管理长效机制，逐步转入医疗机构的常态管理，不断提高医疗服务的水平和质量，确保活动取得实效。

2021年1月4日前，请各区县卫生健康行政部门将辖区内民营医院督导评分表（附件1）、第一阶段民营医院管理年工作信息汇总表（附件2）和2020年工作报告统一上报邮箱：67706026@163.com。

联系人及联系方式：医政医管处王莉，67794849；基层处黄元斌，67705459；妇幼处郑向鹏，67702208；中医医政处陈劲，67706386。

附件：1.民营医院管理年自查/督导评分表

      2.第一阶段民营医院管理年工作信息汇总表

附件1

民营医院管理年自查/督导评分表（100分）

被检查单位：                                                      时间：

附件2

第一阶段民营医院管理年工作信息汇总表