赣医保办字〔2022〕34号

各设区市医疗保障局：

现将《江西省国家区域医疗中心医保试点工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

江西省医疗保障局办公室

2022年12月1日

（此件主动公开）

江西省国家区域医疗中心医保试点工作方案

根据《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）、《江西省推动国家区域医疗中心建设领导小组关于印发<江西国家区域医疗中心综合改革试点总体方案>的通知》(赣医建〔2022〕1号)等文件要求，为保障人民健康，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，支持我省国家区域医疗中心（以下简称区域医疗中心）建设发展，着力解决群众看病难看病贵问题，加快实现“大病不出省”工作目标，特制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕深化医疗保障制度改革、医药卫生体制改革目标，坚持以人民健康为中心，探索建立符合区域医疗中心实际和医疗服务特点的医保支持政策，激发医院规范诊疗行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，调动医务人员积极性，增强医院公益性，促进区域医疗中心健康发展。

二、主要任务

（一）支持区域医疗中心引进医疗服务价格项目

对区域医疗中心重点发展的优势学科、优势项目，以我省现行医疗服务价格项目为基础，按照适当倾斜的原则调整制定相关价格政策。能与我省现行医疗服务价格项目对接的，加强协同衔接，简化程序加快落地；无法与我省现行价格项目对接、需新增的，适用我省新增医疗服务价格项目管理有关规定，试行期内价格可由区域医疗中心自主定价，原则上不超过输出医院价格。对于输出医疗机构已开展的医疗服务价格项目，引进我省填补省内空白的，结合我省经济社会发展水平，基于同质同价原则，按照不高于输出医疗机构价格标准报国家医保局审核备案后执行。

（二）支持区域医疗中心开展药品医用耗材集中采购

按照国家及我省药品医用耗材集采政策有关要求，支持区域医疗中心开展药品和医用耗材集中采购。允许区域医疗中心作为采购主体，参与执行国家和省级各批次药品和医用耗材集中带量采购中选结果，并按要求落实医保资金结余留用激励政策。区域医疗中心可通过省级医药集中采购平台，按规定实施挂网采购，自主与企业进行网上议价采购。鼓励区域医疗中心牵头，跨区域组建医院采购联盟联合采购，促进同品种药品医用耗材采购价格在不高于省医药集中采购平台加权采购均价基础上进一步降低采购价格。

（三）支持区域医疗中心纳入医保定点

区域医疗中心所在地市级医保部门，要根据区域医疗中心建设进度和需求，建立绿色通道，及时将符合条件的区域医疗中心按规定纳入医保定点管理范围。省本级定点医疗机构按照同城互认原则，由南昌市医保部门统一实施准入评估工作。

（四）在开展医保支付方式改革中予以适当倾斜

结合区域医疗中心改革需求，在医保基金区域总额预算的基础上，大力推进按病种分值付费等区域总额预算管理，建立健全以按病种（病组）付费为主的多元复合式医保支付方式，落实医保资金“总额预算、按月预付、结余留用、合理超支分担”机制。针对区域医疗中心医疗服务特点，对诊断明确、诊疗路径清晰、诊疗技术成熟的疾病，实行DRG／DIP付费。探索建立符合中医药特点的医保支付方式。根据医院改革需求对结算方式、信息系统等进行相应的调整维护；加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进定点医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（五）在医保支付结算报销中予以适当倾斜

区域医疗中心从输出医院引进的医疗服务项目，在输出医院属于医保支付范围的，探索将其同步纳入我省医保支付范围。助力分级诊疗制度建设，省域内符合统筹地区转诊转院规定的参保人员，转到区域医疗中心住院所产生的医疗费用，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，统筹基金按参保地三级定点医疗机构的支付比例执行，不设先行支付比例或降低报销比例。支持区域医疗中心与省内其他定点医疗机构间双向转诊，不再重复计算和收取住院起付费用。对省内定点医疗机构转诊到区域医疗中心就诊的，住院起付线可合并计算；由区域医疗中心转向省域内其他定点医疗机构的，可取消住院起付线。

三、保障措施

（一)加强组织领导。各级医保部门要提高认识，统一思想，按职责分工负责专项改革试点方案实施，推进政策落地落实，妥善做好政策衔接，发挥政策合力，全力支持区域医疗中心发展。

（二)强化监督考核。各级医保部门要加强对区域医疗中心的指导，科学合理确定监督考核评价指标，推动医院加强内部管理。要加强医保服务协议管理，完善医保信息系统，健全科学合理的考核评价体系，强化医疗费用和医疗质量双控制，将考核结果与医保基金支付挂钩。

（三）完善激励约束机制。建立健全医保经办机构与区域医疗中心间的平等协商机制，以及结余留用、合理超支分担的激励约束和风险分担机制。

（四）优化医院内部管理。区域医疗中心要建立健全与医保支付方式改革相配套的内部管理制度，确保国家全量医保信息业务编码和接口交易在区域医疗中心的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。同时，加强对医务人员的管理，主动控制成本费用，在促进区域医疗中心精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金的使用效率。