济南市医疗保障局 关于开展中医日间病房医保结算试点工作的通知-济医保发〔2021〕9号
各区县（功能区）医疗保障部门，局属各单位，各相关定点医疗机构：
为贯彻落实国家、省鼓励中医药传承创新发展的政策措施，根据《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》（鲁医保发〔2020〕58号）等文件精神，更好地满足参保人员对中医疗法的需求，减轻就医负担，经研究决定，开展中医日间病房医保结算试点工作。现有关事项通知如下。
一、总体目标
发挥中医药特色和中医诊疗优势，支持中医适宜技术推广应用；探索建立中医日间病房管理制度和诊疗标准体系；优化诊疗服务流程，缩短患者住院等候和治疗时间，提高医疗服务质量和服务效率；优化中医资源配置，减轻患者医疗费用负担。
本文件所指“中医日间病房”（以下称日间病房）是指符合入院条件以中医适宜技术治疗为主，且患者非治疗期间可不在院持续观察，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后，经医疗机构允许离院的治疗模式。
二、试点范围
承担日间病房医保结算试点的医疗机构为经卫健部门医院等级评审确定的二级以上中医医疗机构，具备独立的日间病房治疗所需病区、实施中医适宜技术等相关诊疗场所、设施设备和有执业资格的专业医师、护理人员；首批试点医疗机构为山东中医药大学附属医院、山东中医药大学第二附属医院、济南市中医医院、章丘区中医院；以后由市医保部门根据运行情况，经评估逐步扩大试点医疗机构范围。
三、试点病种
按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，经专家评估，确定日间病房医保结算病种，首次纳入病种数量为项痹、骨痹等10种（见附件）。以后根据运行情况，逐步扩大病种。
四、费用结算
（一）参保人在日间病房住院治疗，按普通住院管理结算，需办理入、出院手续；治疗期间发生的费用，医疗机构应按规定将费用明细上传医保结算系统，上传信息须形成完整准确的医疗保障基金结算清单；参保人确因病情改变需转入普通住院治疗的，所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算；与住院无关的费用，不得纳入日间病房结算。
（二）试点期间日间病房结算费用暂不纳入定点医疗机构总额控制指标。医疗保障经办机构对符合住院条件的参保人发生的日间病房费用，按人均次定额（见附件）与定点医疗机构进行医保结算。医疗机构每月上报的出院参保人人均次住院费用，低于、等于定额标准90%的，据实结算；达到定额标准90%以上并低于、等于定额标准的，除据实结算外，低于定额标准部分，医保经办机构再支付50%；高出定额标准10%以内的部分，医保经办机构支付50%，定点医疗机构负担50%；高出定额标准10%以上的部分，由定点医疗机构全部负担。
（三）试点医疗机构按规定收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片等医疗费用，不再收取床位费，护理费按不超过50%收取，不得收取与日间病房无关的费用。
五、管理要求
（一）日间病房医保结算实施前，试点医疗机构要制定拟收治病种的诊断标准和标准化治疗方案，对病种实施临床路径管理，并报市医疗保障局备案。
（二）医疗保障部门对试点医疗机构中医适宜技术费用占比、重复住院率等指标重点考核，考核结果与试点病种确定、履约保证金、年终统算挂钩。考核结果与指标差距较大的病种不再纳入日间病房结算。
（三）医疗保障经办机构要加强对试点医疗机构服务质量的监督，强化对治疗环节的管理，通过智能监控、现场检查等方式进行监管，引导患者合理就医。
（四）中医日间病房收治病种要适合中医适宜技术治疗的患者，以主要诊断为依据，要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证，严格掌握收治标准，在保证医疗质量的基础上，提供合理医疗。中医适宜技术费用占总费用的比例须不低于65%，原则上不使用静脉用药。
医疗机构不得分解住院，严格控制重复住院。不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院，若查实确属分解住院的，将在审核中对医疗机构拒付相关医疗费用。
（五）对于日间病房的患者，医疗机构要主动履行告知义务，公开中医适宜技术名称，公开医保政策，公开服务项目、收费标准、服务内容等事项，接受社会监督。
（六）试点医疗机构要加强医疗质量管理，制定日间病房工作流程，建立日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配备，按住院标准规范书写病历文书。
（七）试点医疗机构要配合医疗保障部门做好日间病房结算试点情况评估工作，重点分析疗效及住院人次、重复住院率、次均费用、费用构成等情况，每半年将运行情况和评估报告报市医疗保障局，试运行期间发现问题及时向市医疗保障局反馈。
（八）试行期限暂定为一年，自2021年10月1日起试行。
附件：济南市中医日间病房病种结算标准表
济南市医疗保障局
2021年9月10日
（此件主动公开）
