为了推进我市医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，市医保局起草了《兰州市医疗保障信用管理暂行办法（征求意见稿）》。为进一步提高规范性文件的质量，增强办法的科学性、民主性，现面向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出意见和建议。

一、发送电子邮件：sybjgck@163.com

二、通过信函方式将意见寄至兰州市医疗保障局，地址：兰州市城关区庆阳路161号，邮编730030，并请在信封右角上注明“《兰州市医疗保障信用管理暂行办法（征求意见稿）》征求意见”字样。

本次公开征求意见反馈截止时间为2021年11月12日。

                           兰州市医疗保障局      

                           2021年10月12日      

兰州市医疗保障信用管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章　总  则

第一条【制定依据】为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作,维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《甘肃省信用分级分类管理办法（试行）》《甘肃省信用修复和异议处理暂行办法》等规定，结合我市医保工作实际，制定本办法。

第二条【概念定义】本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用类别（以下简称“信用类别”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。本办法所称医疗保障信用评价结果，是指通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障信用分和信用类别等。

第三条【适用范围】本市行政区域内医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）的医疗保障信用信息采集、信用承诺、评价、发布、结果应用、申诉、修复等管理活动，适用本办法。

第四条【主体分类】本办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。

（一）机构类信用主体

1.基本医疗保险定点医疗机构；

2.基本医疗保险定点零售药店；

3.基本医疗保险参保单位；

4.医疗保障经办机构；

5.承办城乡居民大病保险及职工长期护理保险经办业务的第三方机构；

6.参与药械集中采购的医药生产和流通企业；

7.其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体

1.提供医疗保障服务的医师、护士（师）、技师、药师等专业从业人员；

2.提供医疗保障经办服务的经办机构人员

3.参保人员；

4.其他参与医疗保障活动的个人。

第五条【主体管理】本办法适用的医保信用主体具体管理按照各信用主体对应的管理办法细则执行。各信用主体对应的管理办法细则由市级医疗保障行政部门制定。定点医疗机构有多个执业地点的、连锁型零售药店有多个分店的，以独立的统一社会信用代码为一个信用主体。

信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第六条【部门职责】市级医疗保障行政部门负责统筹全市医疗保障信用管理工作，负责制度建设、评价标准制定、系统开发与维护。

区（县）医疗保障行政部门、各级医疗保障经办机构负责医疗保障信用评价工作的实施，管理相关信息的采集、录入、审核、修订，并根据评价结果采取奖惩措施。鼓励各级医疗保障行政部门和经办机构委托第三方信用服务机构开展信用主体的信用评价工作。

第七条【管理原则】医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。 

第二章　信用承诺

第八条【规范承诺】信用承诺指信用主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

第九条【承诺应用】信用承诺将纳入信用档案，作为对信用主体事中事后监管、实施医保信用分类管理的重要依据。

第十条【承诺内容】信用承诺主要内容包括：

（一）遵守相关法律法规和规章；

（二）严格执行医保政策，诚信履行医保服务协议，维护医保基金安全；

（三）对所提交的所有材料真实性和有效性负责；

（四）自愿接受医保部门依法依规开展的监督检查和信用评价；

（五）自觉接受行政管理部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。

（六）承诺内容向社会公开。

第三章　信息归集

第十一条【概念范围】本办法所指信用信息是指医疗保障基金监管过程中所涉及的信用信息，包括但不限于信用主体在履行医保协议及其他社会活动中产生的相关信息。

第十二条【信用档案】区（县）医疗保障行政部门要针对信用主体建立信用档案。机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用档案以采集的身份证号码作为标识。信用档案内容应包含信用主体的基础信息、良好信息、不良信息以及应纳入信用档案的其他信息。

第十三条【基础信息】信用主体的基础信息主要包括：

（一）定点医疗机构的基础信息：

1.法人和非法人组织名称（含个体工商户）、统一社会信用代码、类型、成立日期、住所、经营范围及法定代表人、负责人(经营者）、医保信用管理人员姓名、职务及身份证件类型和号码等信息；

2.行政许可、行政确认以及法定要求备案内容等信息；

3.纳税信用类别情况、主营业务、经营情况、资质情况、配套设施情况、人员情况等信息；

4.历史信用记录、近三年卫生监管、市场监管情况、近三年患者满意度情况等信息；

5.医保支付方式、定点协议情况、医保结算情况等信息；

6.其他基础信息。

（二）定点零售药店的基础信息：

1.营业执照登记信息、药品经营企业许可证登记信息、统一社会信用代码，法定代表人、主要负责人及其他主要管理者信息；

2.行政许可、行政确认以及法定要求备案内容等信息；

3.纳税信用类别情况，注册医保药师信息等信息；

4.历史信用记录、近三年市场监管情况、近三年患者满意度情况等信息；

5.医保支付方式、定点协议情况、医保结算情况等信息；

6.其他基础信息。

（三）参保单位的基础信息：

1.营业执照、登记证书、统一社会信用代码等信息，法定代表人、主要负责人及其他主要管理者信息，开户银行账号，经营地点等；

2.申报的应缴纳医疗保险费数额；

3.纳税信用类别情况；

4.其他基础信息。

（四）医疗保障服务人员的基础信息，主要包括：

1.医疗保障服务医师基础信息主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点医师编号、医师执业证书编号、医师资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等信息。

2.医疗保障服务护士（师）基础信息主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点护士（师）编号、护士（师）执业资格证书编号等信息。

3.医疗保障服务药师基础信息包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点药师编号、药师资格证书编号、执业类别、资格证书类别、执业范围、药师注册证编号、注册时间、有效期等信息。

4.其他医疗保障服务人员的基础信息。

（五）医疗保障参保人的基础信息，主要包括姓名、身份证号码、社会保障卡号码、户籍地址、实际居住地址、工作单位及其他基础信息等内容。

（六）其他信用主体应当记入信用档案的基础信息。

第十四条【良好信息】信用主体的良好信息包括下列内容：

（一）县级以上地方人民政府或者医疗保障行政部门的表彰、奖励、通报表扬等信息；

（二）参与县级以上人民政府及其部门、法律法规授权组织开展的与医疗卫生相关的义诊、扶贫、对口支援、抢险救灾、卫生应急、志愿服务、慈善捐赠活动等信息，参与无偿献血、无偿捐献造血干细胞、组织无偿献血活动等社会公益活动信息；

（三）举报他人涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障部门查实的；

（四）其他具有合法效力的证明材料。

第十五条【不良信息】信用主体的不良信息包括下列内容：

（一）提供虚假材料或者隐瞒事实的信息；

（二）医保及卫生、市场监管部门开展日常监督检查、各类执法检查活动发现的违法违规行为；

（三）拒不接受日常监督，拒绝、阻碍或者以暴力威胁抗拒监督执法的信息；

（四）无正当理由、拒不履行行政处罚决定的信息，有违法违规行为被责令限期整改、逾期仍未改正的信息；

（五）违反信用承诺的相关信息；

（六）信用主体不良执业行为记分的信息；

（七）经查证属实且在规定期限内未妥善解决的信访投诉举报、媒体曝光等违规情况；

（八）其他具有合法效力的证明材料。

第十六条【其他信息】信用主体的其他信息包括下列内容：

（一）市、区（县）医疗保障行政部门认定的信用主体信用状况信息；

（二）信用承诺相关信息；

（三）日常监督检查、约谈等信息；

（四）其他反映信用主体履约能力和信用状况的信息。

第十七条【信息采集】信用主体应当明确本机构信用信息归集及上报部门和负责人员，并及时向本级医疗保障行政部门上报信用信息。信用信息通过信用主体申报，各级医疗保障部门采集，行业协会、相关部门、社会公众提供等途径进行采集，并分类、记录、储存。

第十八条【信息共享】市医疗保障行政部门建立信用信息管理平台，结合日常监督、专项行动、“双随机”抽查等工作，及时在平台归集、维护、更新信用信息，每年度通过信用信息管理平台对信用主体产生信用评价结果，并与市公共信用信息平台实现数据交换与共享。

第十九条【信息核验】信用信息提供方应对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合评价机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

第四章　信用评价

第二十条【评价原则】信用评价应以法律、法规、规章、制度、标准和医疗保障服务协议为依据，遵循合法、合理、公平、公正、客观的原则。

第二十一条【评价依据】市医疗保障行政部门针对不同信用主体制定对应信用评价标准及操作手册，包括评价指标、评价方法、评价流程、评价结果应用等主要内容。

第二十二条【指标体系】针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实践，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系。各类信用主体评价指标另行公布。

第二十三条【评价方法】医疗保障信用主体的信用评价，采用信用分值综合评分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价，医保信用评价从高到低分为A（信用优秀）、B（信用良好）、C（信用关注）、D（信用异常）四个类别。

第二十四条【评价周期】信用评价分为定期评价与动态调整。定期评价周期为一年，信用评价结果自公布之日一年内有效。信用评价有效期内将根据信用主体的信用信息，动态跟踪及时调整信用类别。评价结果适用于有效期内的年终清算及管理工作。

第二十五条【开展方式】评价工作应严格按照各类信用评价主体的信用评价办法执行；应以线上线下相结合，逐步向线上化、自动化转变的方式开展。对拒不参加评定的定点医药机构统一参照D级定点医药机构的有关规定执行。当信用主体发生失信行为时，应及时记录并视情节进行扣分或降低其信用类别。当信用主体发生守信行为时，应及时记录并视情节进行加分或提高其信用类别。

第五章　信用信息公开

第二十六条【信用发布】信用主体的医疗保障信用评价结果由市医疗保障行政部门统一发布。市医疗保障行政部门每年定期将拟确定的信用类别{个别主体只公布信用异常（D）名单}的主体名称在本部门或政府网站上统一公示，公示期为5个工作日。市、区（县）医疗保障行政部门利用微博、微信、网站平台、手机APP等向社会提供查阅渠道。

第二十七条【异议申请】信用主体对信用评价结果有异议的，可自收到评价结果之日起5个工作日内，采用线上或线下途径，向市医疗保障行政部门提出异议申请，并按市医疗保障行政部门要求提供相关资料或证据；逾期未反馈意见的，视为无异议。

第二十八条【异议处理】市医疗保障行政部门在收到异议申请之日起5个工作日内组织申诉人所在地的医疗保障部门进行初核。初核工作应于10个工作日内完成，由执行初核的医疗保障部门形成初核意见，上报市医疗保障部门评估复核。

市医疗保障部门应当于3个工作日内完成对初核意见的评估。评估认为初核意见详实、合理的，应当根据初核意见形成最终复核意见；评估认为需要二次复核的，应当在评估完成后3个工作日内进行二次复核，二次复核工作应当于5个工作日内完成，并形成复核意见。

最终复核意见应于5个工作日内反馈至异议申请人。初核、复核需要现场核查或者鉴定的，所需时间不计入初核、复核期间。最终复核意见认为需要对信用评价结果进行调整的，应当在告知异议申请人的同时调整评价结果。

异议信息核查期间，应对异议信息进行标识，但不影响其公示与应用。异议信息经核实确实有误的，应当进行修正，并在原发布和提供范围内予以公示。

第二十九条【信用归档】信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议处理的，评价机构应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。 

第六章　信用修复

第三十条【修复条件】异议申诉期限届满后，失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律法规和规章规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，且自失信信息认定之日起至申请信用修复期间未产生新的同类失信信息，可向做出信用评价的医疗保障行政部门提出修复申请。信用修复需提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。

第三十一条【修复原则】按照“谁评价、谁修复”的原则，作出信用评价的医疗保障部门对所评价的失信主体的信用修复工作负责。

信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，将取消其3年内申请信用修复的资格，但法律法规另有规定的除外。

第三十二条【修复流程】

作出信用评价的医疗保障部门应当在收到失信主体信用修复申请的5个工作日内，作出是否受理的决定。需要现场核查或者鉴定的，所需时间不计入处理期间。

医疗保障部门作出受理决定的，应当在受理后5个工作日内作出处理意见。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日，公示期满无异议的，按程序信用修复。修复完成后，医疗保障部门应按程序及时停止公示其失信记录，但不撤销其失信记录，终止实施惩戒措施。作出不予受理决定的，应书面告知申请人理由。

第七章　评价结果应用

第三十三条【分类监管】市、区（县）医疗保障行政部门应根据信用评价结果，采取守信激励、失信惩戒措施，按不同主体信用状况对监管对象进行分级分类监管。将评价结果应用于协议管理、监督检查、结算拨付、预算管理等方面。

第三十四条【守信激励】对信用状况好的信用主体，可根据不同对象给予激励。对机构类主体，在提供服务范围、医保费用核拨、监督检查频次、参与政府采购等方面给予便利，将医保基金预拨付比例与医药机构信用类别有机结合，将医药机构信用评价结果纳入绩效考核体系。对医务人员，可在评先评优、绩效考核等方面的实施激励办法。对参保人可优先提供“绿色通道”“容缺受理”等公共服务等。

第三十五条【失信惩戒】市、区（县）医疗保障部门对信用状况差的信用主体，可根据不同对象给予惩戒。对机构类主体在提供服务范围、基金支付预算、医保费用审核、监督检查频次、参与政府采购等方面加以限制。对于医药服务人员，中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务。对于参保人，暂停医疗费用联网结算。

第三十六条【联合奖惩】市、区（县）医疗保障部门对信用类别连续保持A（信用优秀）3年以上的信用主体确定为“医疗保障守信红名单”，并推送至同级公共信用平台联合激励。对被列入失信联合惩戒对象名单的信用主体，依法依规对其法定代表人或主要负责人、实际控制人进行失信惩戒，并将相关失信行为记入其个人信用记录推送至公共信用平台联合惩戒。

第三十七条【奖惩适当】对信用主体实施的守信激励措施，应当与守信行为、社会贡献程度相适应。对失信主体采取惩戒措施应当遵循合法、关联、比例原则，与失信主体失信行为相关联，与其失信行为的性质、情节以及社会影响程度相适应，依照失信惩戒措施清单采取轻重适度的惩戒措施，确保过惩相当。对轻微偶发失信行为及时改正或者采取补救措施，没有造成社会危害后果，免于失信惩戒的，可以采取适当方式给予提醒。

第三十八条【行业自律】支持相关行业协会按照行业标准、行规、行约等，视情节轻重对失信会员实行相应惩戒措施，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第三十九条【金融应用】医疗保障部门充分发挥信用信息应用价值，加强与商业银行、担保机构、保险公司的业务交流，鼓励资金供需双方线上高效对接，赋能信用等级高、信用纪录好的守信主体，降低其市场交易成本和融资成本。

第四十条【联动管理】医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、公安、大数据、财政、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等部门的联系，通过信息共享，逐步形成标准互认，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第八章　监督管理

第四十一条【依法履职】从事信用管理的工作人员应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息的信用主体，依法追究相关单位和人员责任。

第十章　附　　则

第四十二条【分批实施】市医疗保障局将根据医保信用分级分类管理评价体系完善情况，适时将本办法适用范围逐步扩大到药品生产配送企业、参保单位及人员、医保经办机构及人员、大病保险承办机构等各类医疗保障信用主体。

第四十三条【政策解释】本办法由兰州市医疗保障局负责解释，自202 年 月 日起施行，有效期 年。