【山东】青岛市医疗保障局关于印发《青岛市医药机构医疗保障协议管理经办规程》的通知-青医保字〔2025〕31号

2025.07.22

青岛市医疗保障局

各区、市医疗保障局:

现将《青岛市医药机构医疗保障协议管理经办规程》印发给你们，请认真贯彻执行。

青岛市医疗保障局

2025年7月14日

青岛市医药机构医疗保障协议管理经办规程

第一章总则

第一条为进一步规范我市医药机构医疗保障协议管理(以下简称“协议管理”)工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)、《社会保险经办条例》(中华人民共和国国务院令第765号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)以及《国家医疗保障局办公室关于印发<医药机构医疗保障协议管理经办规程(试行)>的通知》(医保办发〔2024〕33号)、《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）、《山东省医疗保障局办公室关于印发<山东省医药机构医疗保障协议管理经办规程(试行)>的通知》（鲁医保办发〔2025〕5号）等有关规定，结合我市实际，制定本规程。

第二条本规程所指的定点医药机构是医疗保障定点医疗机构和零售药店的统称。定点医疗机构是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员(包括本地及异地，下同)提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供药械服务的实体零售药店。

本规程所称医疗保障经办机构(以下简称“医保经办机构”),是指医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构，是具有法定授权、实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

第三条定点医药机构医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”),是医保经办机构为了实现医保行政管理职能和公共服务目标，与医药机构经协商谈判而签订的，用于规范定点医药机构医保服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的行政协议。

第四条医保经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展协议管理、协议履行核查、医保绩效考核等，建立相关管理制度，配备相应的管理人员，建立相应的岗位职责，并接受医疗保障行政部门监督。医保经办机构要遵循保障基本、公平公正、权责明晰、配置合理、动态平衡的原则，鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，择优选择，加强管理。

第五条定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按规定向参保人员提供医药服务。

第六条本规程适用于青岛市统筹地区内医保协议管理经办工作。市医保经办机构负责指导全市医保协议定点管理经办工作，并具体承办市南区、市北区、李沧区定点医药机构的协议管理和监督检查等工作。崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市医保经办机构具体承办本辖区内定点医药机构的协议管理和监督检查等工作。

第二章拟定年度执行计划

第七条医保经办机构应严格按照医疗保障行政部门确定的定点医药机构资源配置规划，拟定年度执行计划，并接受医疗保障行政部门监督。

第八条医保经办机构应通过公开途径向社会公布申请条件、申请材料、受理方式、受理时间、受理地点、受理部门、办理流程、办理时限及不予受理定点申请的情形等。

第三章申请条件

第九条以下取得医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、诊所备案凭证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院；

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(四)独立设置的急救中心；

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

(六)养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

第十条符合年度执行计划和申请条件的医疗机构，根据本机构类别和医疗服务能力，申请相应医保业务：

综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院可同时申请承担医保住院、门诊、个人账户类业务。

卫生规划明确的社区卫生服务中心、社区卫生服务站和门诊部、一体化村卫生室、企事业单位（高校、养老机构等）内设医疗机构、护理院可同时申请承担医保门诊、个人账户类业务。

血液透析中心可同时申请承担医保门诊慢特病尿毒症血液透析和个人账户业务。

各医疗机构可申请只承担医保个人账户类业务。

第十一条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

(一)同一注册地址无其他定点医药机构，并正式运营至少3个月；

(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；开展检查检验服务的,要确保至少有1名具有相应资质的医技人员;

(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算；设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；按规定使用药品耗材追溯码；

(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第十二条申请医保定点的零售药店应当取得药品经营许可证，并同时符合以下基本条件：

(一)同一注册地址无其他定点医药机构，并在注册地址正式经营至少3个月；

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；按规定使用药品耗材追溯码；

(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第四章受理审核

第十三条定点医疗机构申请材料如下：

(一)定点医疗机构申请表(见附件1);

(二)医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、诊所备案凭证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件(含正、副本);

(三)单位人员花名册及参保缴费证明，医师、护士、药学及医技等专业技术人员、专(兼)职医保管理人员、专(兼)职信息系统管理人员、专(兼)职财务管理人员需要注明；

(四)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

(五)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

(六)纳入医保定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，主要包括：1.医疗机构基本情况(包括类别、经营性质、级别、面积、门诊和住院规模、科室设置、人员配备、诊疗服务范围、药品耗材管理、检查检验、信息系统、服务人群等);2.近3个月运营状况(医疗服务量、费用及人次情况、住院床位使用率等情况);3.预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等；

（七）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第十四条定点零售药店申请材料如下：

(一)定点零售药店申请表(见附件2);

(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件(含证照正、副本);

(三)单位人员花名册及参保缴费证明，执业药师或药学技术人员、专(兼)职医保管理人员、专(兼)职信息系统管理人员需要注明；

(四)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

(五)专(兼)职医保管理人员的劳动合同复印件；

(六)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

(七)与医保有关的信息系统相关材料；

(八)纳入医保定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，主要包括：1.零售药店基本情况(包括所有制形式、性质、面积、人员配备、服务范围、药品耗材管理、信息系统、服务人群等);2.近3个月运营状况(服务量、费用及人次情况等);3.预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等；

(九)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第十五条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的(国家医疗保障局另有规定的除外);

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

(三)未依法履行行政处罚责任的；

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；医务、医技人员在定点医疗机构内“挂证”,而由他人代为开展诊疗的；

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十六条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)未依法履行行政处罚责任的；

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十七条医药机构按规定通过山东省定点医药机构动态管理系统(以下简称“省动态管理系统”)提报定点申请及相关材料。因特殊原因无法通过系统提交的，可通过其他形式提交申请，受理的医保经办机构应做好登记或备注。医保经办机构应按照年度执行计划及时受理，设置初审、复审环节，可通过资料审查、函询相关部门等形式对医药机构是否符合定点条件及申请材料和信息的完整性、真实性进行审核。对申请材料齐全且符合申请条件的，应在规定时间内告知受理结果。对申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充材料，医药机构应在5个工作日内补正；对不符合申请条件的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内退回申请材料，并告知不予受理的理由。

第五章组织评估

第十八条医保经办机构应成立专门的评估小组或可委托第三方机构开展评估。评估小组成员由协议管理、信息统计、基金财务、审核结算、资格待遇、稽核等部门随机选派。医保经办机构可建立评估小组人员库。

第十九条医保经办机构按照统一标准及口径，对申请材料开展审查，并组织评估小组或委托的第三方机构通过现场考察和专业评估等方式，公平、公正开展评估，重点核查医药机构是否满足定点申请的条件，并使用省动态管理系统中的评估功能将佐证材料及评估情况记录等上传系统。或者通过现场拍摄照片、录音、录像等形式记录评估过程，并留存相应资料。评估情况应由评估小组成员签字及医药机构签章确认。

第二十条医保经办机构根据定点医药机构资源配置规划、年度执行计划及评估情况，经集体研究决策后，确定评估结果，分为合格和不合格。医保经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

第二十一条对于评估合格的，医保经办机构应向社会公示拟签订医保协议的医药机构名单，公示期不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报的，医保经办机构需调查核实，情况属实且不符合定点条件的，不得签订医保协议。

对于评估不合格的，应通过省动态管理系统、电子邮件或纸质通知书等方式，告知医药机构评估结果及理由，提出整改建议，并做好记录。拟再次提起申请的医药机构，应对前次评估发现问题进行不少于3个月(自结果告知之日起计算)的整改，可形成书面整改情况，医保经办机构按照申请条件确定是否受理并组织评估。评估仍不合格的1年内(自该次评估结果告知之日起计算)不得再次申请评估。

提交申请的两家及以上医药机构，同时符合医保服务圈或服务半径等规划要求条件的，根据评估结果和年度执行计划，择优纳入定点。

第六章协商谈判

第二十二条医保协议文本应明确双方权利、义务和责任，协议内容应包括服务人群、服务范围、支付方式、支付范围、费用审核结算流程、价格管理要求、医保信息系统建设要求、数据质量要求、协议履行核查、医保绩效考核、违约责任、协议时效、争议处理等内容。协议时间一般为1年，协议有效期不超过医药机构证照有效期截止时间。

第二十三条医保经办机构应向拟签订协议的医药机构公布本统筹地区医保协议文本，开展协商谈判。

(一)谈判主体

一方为医保经办机构，可根据情况成立协商谈判小组；另一方为具有独立法人资格的医药机构，参加协商谈判人员应为具有协商谈判事项决定权的单位法定代表人、主要负责人及相关业务负责人等。

(二)谈判形式

可采取线上或者现场，以单独或集体谈判等形式开展。

(三)谈判内容

根据医药机构服务能力和申请承担的医保业务类型，结合医疗保障基金使用情况和购买医药服务需要、医保管理要求等，就医保协议内容进行谈判。

第二十四条医保经办机构应提前通知医药机构，告知时间、地点和参加人员要求，组织开展协商谈判并做好有关资料的留存归档。

第七章网络联通

第二十五条医保信息化部门负责落实拟签订医保协议的医药机构网络联通工作，向社会公开医保信息系统数据集和接口标准，组织医药机构完成信息化相关工作。

第二十六条拟签订医保协议的医药机构按照医保部门要求开展网络联通工作。自协商谈判一致之日起，因医药机构自身原因在医保部门规定时间内(原则上不少于15个工作日)未完成网络联通，取消拟新增定点资格，不予签订医保协议。

第八章协议签订

第二十七条医保协议应当由医保经办机构、定点医药机构双方的法定代表人或授权代表签订。双方应按照电子签章管理等有关规定，通过省动态管理系统签订电子协议。因医药机构原因，未能在约定时限内签订医保协议的，视作自动放弃，取消拟新增定点资格。

第二十八条医保经办机构与医药机构协商谈判一致的，按照协商达成的医保业务类型签订相应类别的医保协议，医保经办机构应向同级医疗保障行政部门备案。

定点医药机构协议包括主协议和附加协议，签订主协议的定点医药机构，按照政策调整、管理要求和医保业务扩展等情况签订附加协议。

医疗机构的隶属机构及延伸点，乡镇卫生院一体化管理的村卫生室，纳入隶属的医疗机构协议管理，不单独签订协议。

第二十九条拟签订协议的定点医药机构应及时在国家医保信息业务编码标准数据库(以下简称“国家编码库”)和省动态管理系统，按照要求填报本机构基础信息以及实施医保支付资格管理的相关人员信息，取得定点医药机构和相关资质人员的医保代码。

第九章公布名单

第三十条医保经办机构应及时向社会公布签订协议的定点医药机构信息，包括名称、地址、医保定点类型等，供参保人员选择。

第三十一条新增医保定点的工作时限严格执行全省医疗保障经办政务服务事项清单有关要求。医药机构补充材料时间不计入工作时限。

第三十二条医保经办机构指导定点医药机构按照国家统一的医疗保障标识标准，制作悬挂统一样式的定点医药机构标识。

第三十三条自医保协议生效之日起，医保经办机构应为定点医药机构开通医保信息平台权限，开展医疗保障基金结算业务等。

第十章协议履行

第三十四条定点医药机构在协议履行期间应持续符合医保定点条件，严格落实医保协议约定，为参保人员开展医保医药服务。

定点医药机构应配合医保经办机构开展医保费用审核、协议履行核查、医保绩效考核等工作，并按规定保管、提供相关材料。

协议履行期间，机构及人员信息发生变化，定点医药机构应及时在国家编码库和省动态管理系统更新维护，并将退出本机构的人员信息进行归档处理。

第三十五条强化新纳入定点医疗机构的管理。对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期，有针对性指导定点医疗机构落实医保管理及支付相关政策要求。政策辅导期内，除区域医疗中心外原则上不开通异地就医医保结算服务，医保经办机构要点对点加大对辖区新纳入定点医疗机构的医保政策辅导力度，强化医保法律、法规、规章、政策以及违法违规典型案例培训，加强警示教育，通过政策培训、上门宣讲、信息共享、检查提醒等方式做好服务。政策辅导期内出现违反协议约定或违反医保政策规定的，医保经办机构应及时辅导、纠正，并增加政策辅导频次。政策辅导期内出现违规问题，情节较轻的，政策辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，直接解除医保协议。

第三十六条定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目(药品经营范围)、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出书面变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

定点医药机构因违法违规违约等被医保部门调查处理的，期间发生信息变化仍需在规定时间内向医保经办机构提交变更申请，在调查或处理结束之前，可暂缓办理信息变更。

第三十七条定点医药机构新增注册地址的(如新增院区、延伸服务窗口等),完成新增后，应向医保经办机构提出现场评估申请。由医保经办机构按照定点医药机构评估细则进行现场评估，经评估符合定点条件的，医保经办机构对新增注册地址开通医疗保障基金结算，并指导定点医药机构完成信息变更维护；不符合定点条件的，对新增注册地址不予开通医疗保障基金结算。

定点医药机构搬迁注册地址的，应提前5个工作日告知医保经办机构，医保经办机构暂停医疗保障基金结算。完成搬迁后，定点医药机构应向新注册地址所属区划医保经办机构提出现场评估申请，经评估符合定点条件的，开通医疗保障基金结算；不符合定点条件的，医保协议终止。其中跨区划搬迁的，定点医疗机构应与原注册地址所属医保经办机构解除协议后，与新注册地址所属医保经办机构签订协议。

第三十八条定点医药机构股权变动、法定代表人变更、名称变更，但营业执照(事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书等)、医疗机构执业许可证(中医诊所备案证、诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证等)或药品经营许可证(医疗器械经营许可证等)未注销的，医保协议继续有效，由变更后的经营主体继续履约并承继违约责任。变更后的经营主体不能提供变更前与医疗保障基金结算有关的数据、资料的，医保经办机构可拒付或追回相关费用。

定点医药机构因股权变动、法定代表人变更等注销营业执照(事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书等)、医疗机构执业许可证(中医诊所备案证、诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证等)或药品经营许可证(医疗器械经营许可证等)后重新申请的，与医保经办机构签订的医保协议终止。变更后的经营主体如有意愿承担医保服务，须满足新增定点相关条件并重新申请医保定点。

第三十九条医保经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医药机构开展医保绩效考核，对定点医药机构协议履行情况进行监控，建立动态管理机制。

医保经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价等方式对定点医药机构进行协议管理，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。

医保经办机构在具备条件的情况下，应为参保人提供定点医药机构名称、地址、服务范围、医保协议状态、医保协议处理、定点医药机构相关人员医保支付资格管理记分、医保协议有效期等信息的查询服务。

第四十条续签应由定点医药机构于医保协议期满前3个月向医保经办机构提出申请或由医保经办机构统一组织。医保经办机构统一组织续签的，通过青岛市医疗保障局网站发布续签工作通知，明确续签时间和要求。医保经办机构与定点医药机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和医保绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，或在规定时间内未提出续签协议申请的，医保协议到期后自动终止。

第四十一条定点医疗机构连续6个月未发生协议类别约定的医保结算业务的，解除原协议，可申请继续按照原协议解除前实际开展的医保业务类型改签相应协议，协议业务范围不得超过原协议。承担个账业务的定点医药机构连续6个月未发生个人账户资金消费的，解除医保服务协议。

第四十二条医保协议履行期间，国家法律、法规、规章及政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，协议双方应当按照新规定对医保协议进行修订和补充，其效力与原协议等同。

第十一章协议变更、终止和解除

第四十三条医保经办机构应结合本统筹地区定点医药机构资源配置规划、费用审核结算、协议履行核查、医保绩效考核等情况，建立定点医药机构退出机制，明确定点医药机构协议处理流程，厘清责任分工。

第四十四条定点医药机构违反医保协议的，医保经办机构应及时督促其履行医保协议，可按协议约定相应采取以下处理方式：

(一)约谈医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

(二)暂停或不予拨付费用；

(三)不予支付或追回已支付的医保费用；

(四)要求定点医药机构按照协议约定支付违约金；

(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

(六)暂停医保相关业务；

(七)纳入年度考核；

(八)中止或解除医保协议。

第四十五条医保经办机构对定点医药机构作出协议处理决定前，应当告知定点医药机构拟作出的处理决定及事实、依据，并告知其依法享有陈述权和申辩权。

定点医药机构对拟作出的协议处理决定有异议的，应当在医保经办机构告知5个工作日内作出陈述和申辩，并提供申辩事实或证据。医保经办机构可召集双方，通过组织专家评审等方式对相关情况进行复核，或提请同级医疗保障行政部门协调处理。定点医药机构提出的事实或证据成立的，医保经办机构应予以采纳；不予采纳的，应当说明理由。复核后认定符合协议处理情形的，按照协议约定作出协议处理。对协议处理结果仍有异议的，定点医药机构可依法提起行政复议或行政诉讼。

第四十六条医保协议中止是指医保经办机构与定点医药机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。

第四十七条定点医药机构有下列情形之一的，医保经办机构应中止医保协议：

(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

(二)未按规定向医保经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的；

(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

定点医药机构因违法违规违约等情形被中止医保协议的，原则上中止协议时间不超过1年。被医保和其他部门调查期间以及定点医疗机构提起行政复议或行政诉讼期间等情形除外。

第四十八条定点医药机构可主动提出中止医保协议申请，提交协议中止申请以及相关证明材料等，经医保经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日。定点医药机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

第四十九条中止期结束，未超过医保协议有效期的，中止协议期满前5个工作日内，定点医药机构应主动提出继续履行医保协议的申请，医保经办机构收到申请后，在中止期满后对其进行验收，验收合格的，医保协议继续履行；验收不合格的，解除医保协议。

中止期结束，超过协议有效期的，中止协议期满前5个工作日内，定点医药机构应主动提出继续履行医保协议的申请，医保经办机构收到申请后，在中止期满后对其进行验收，验收合格的，可按规定续签医保协议；验收不合格的，解除医保协议。

对于中止协议期满，定点医药机构仍未主动提出继续履行医保协议的申请，协议自动终止。

第五十条医保协议终止或解除，是指医保经办机构与定点医药机构之间的医保协议终止或解除，协议关系不再存续。

医保协议终止或解除后及中止期间产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。

第五十一条定点医疗机构有以下情形之一的，医保经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向医保经办机构报告的；

(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

(十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的；

(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第五十二条定点零售药店有下列情形之一的，医保经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

(二)发生重大药品质量安全事件的；

(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

(六)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

(七)将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

(八)拒绝、阻挠或不配合医保经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

(九)被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

(十)医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

(十一)被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

(十二)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

(十四)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

(十五)定点零售药店主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

(十六)根据医保协议约定应当解除协议的；

(十七)法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第五十三条医药机构主动提出解除医保协议的，需提交协议解除申请以及相关证明材料等，医保经办机构视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或有违法违规违约嫌疑、线索的，可对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展复核。其中定点医药机构因涉嫌违法违规违约处于核查期间，主动提出解除医保协议的，医保经办机构先行中止医保协议，待事实核查清楚后，按规定受理解除医保协议申请，符合不予支付或追回已支付的医保费用、支付违约金、扣除质量保证金等相关情形的，做好资金清算后解除医保协议。

第五十四条定点医药机构主动提出中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，原则上应提前3个月向医保经办机构提出申请。

第五十五条医保经办机构应通过公开途径发布定点医药机构中止、终止、解除医保协议的相关信息，与定点医药机构对在院、出院未结算、退费重结等参保人员共同做好善后工作，并在医保信息平台停止费用结算。定点医药机构终止、解除医保协议的，医保经办机构应及时在国家、省、市医疗保障信息系统进行协议终止、业务关闭、拨付关闭等处理，并在国家编码库将医药机构信息数据进行归档。

定点医药机构在中止医保协议期间，或终止、解除医保协议后，应在其营业场所显著位置进行公告，并向参保人员做好解释说明。终止或解除医保协议的医药机构不得再悬挂定点医药机构标识。

第五十六条对违反医保协议的定点医药机构相关责任人员，根据行为性质和负有责任程度等，按照医保支付资格管理要求进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

第五十七条医保经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，中止、终止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

第五十八条医药机构与医保经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第十二章附则

第五十九条本规程自印发之日起实施。现行规定与本规程不一致的，以本规程为准。本规程实施后，国家、省另有规定的，从其规定。

附件:

附件1：青岛市医疗保障定点医疗机构申请表.doc

附件2：青岛市医疗保障定点零售药店申请表.doc

附件3：青岛市医疗机构申请医保定点评估表(住院业务).xls

附件4：青岛市医疗机构申请医保定点评估表(门诊统筹和医保个人账户业务).xls

附件5：青岛市零售药店申请医保定点评估表.xls