昆明市医疗保障局

关于举行《昆明市社会医疗保险条例（征求意见稿）》听证会的通告

（第1号）

为增强行政决策的科学性、民主性，规范行政决策行为，切实保障人民群众的知情权、表达权、参与权、监督权，提高行政决策的科学性、民主性，根据《昆明市人民政府重大决策听证实施细则》等相关规定，昆明市医疗保障局决定就《昆明市社会医疗保险条例（征求意见稿）》进行听证。现将有关事项通告如下：

一、 听证事项

对《昆明市社会医疗保险条例（征求意见稿）》是否适当，听取社会各方面的意见和建议。

二、 听证时间

听证会拟定于2021年6月16日（星期三）下午14点举行。

三、 听证代表、旁听人名额及产生方式

（一）听证代表名额及产生方式

1. 本市年满18周岁，从事或者关注与医疗保险工作有关的人员8人至10人。从不同职业、不同地区的申请报名人员中选择确定。

2. 本市人大代表、政协委员、专业人员、法律工作者或者专家10人至12人。

3. 第1项或者第2项申请报名人员不足时，由昆明市医疗保障局根据听证事项的相关内容向所涉及的单位和个人邀请产生。

（二）听证旁听人

听证旁听人名额为5人以内，由听证机关在申请作为听证代表而未被选取的人员或者邀请人员中确定。

四、 报名时间、方式和要求

凡在本市居住或者工作且满18周岁的公民，自本通告发布之日起，均可向昆明市医疗保障局报名，申请作为听证代表。

报名截止时间为2021年5月26日17时前。

报名采用信函、传真和网上报名方式，报名统一使用《重大决策听证会报名表》（附后）。信函报名请函寄至昆明市医疗保障局，并请在信封上注明“听证报名”字样（邮政编码：650500）；传真报名请填写好《重大决策听证会报名表》后传真至0871—65951994；网上报名请登录昆明市医疗保障局网站（网址：http://ybj.km.gov.cn）,下载并填写报名表后，用电子邮件发送至kmybgcc@sina.com。报名人应当写明本人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、居民身份证号码、工作单位及职务、通信地址、邮政编码、联系电话和报名参加听证会的主要理由。

五、 听证会参会通知

昆明市医疗保障局将于2021年6月1日前核实并确定听证代表和旁听人等听证会参会人员名单，在昆明市医疗保障局网站上公布听证会的具体时间、地点和听证主持人、决策发言人、听证监察人、听证代表等听证会参会人员名单，并将《昆明市社会医疗保险条例（征求意见稿）》等资料送达听证代表。

听证会参会人员所在单位，应当支持本单位经确定的人员按时参加听证会。

联系地址：昆明市呈贡新区市级行政中心2号楼211室

邮编：650500　

联系人和联系电话：  

昆明市医疗保障局规划财务和法规处  黄伟  0871－ 65951994                          

电子邮箱：kmybgcc@sina.com

特此通告

附件：1.《昆明市社会医疗保险条例（征求意见稿）》

          2. 重大决策听证会报名表

昆明市医疗保障局

2021年5月17日  

附件1：

昆明市社会医疗保险条例

(征求意见稿)

第一章  总 则

第一条 为了规范社会医疗保险关系，维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益，完善社会医疗保险制度，促进社会医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合本市实际，制定本条例。

第二条 本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。

第三条 本条例所称社会医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工重特病医疗统筹和城乡居民大病补充医疗保险。

第四条 本市社会医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第五条 市、县（市）区人民政府应当加强对社会医疗保险工作的组织领导，将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对社会医疗保险事业给予保障，加强对社会医疗保险基金监督管理的领导，保障基金安全、有效运行。

乡镇人民政府、街道办事处应当协助做好本辖区内的社会医疗保险相关工作。

第六条 市医疗保障行政部门是本市行政区域内社会医疗保险工作的主管部门。

医疗保障经办机构负责社会医疗保险经办服务。

税务部门负责社会医疗保险费的征收、追缴等工作，向医疗保障部门和财政部门提供医疗保险费的征缴情况。

财政部门负责社会医疗保险收支监管和财务会计制度的制定，负责社会医疗保险基金财政专户管理，审核医疗保险基金预算、决算。

审计部门按照国家有关规定对社会医疗保险基金的收支管理和运行情况进行审计监督。

发展改革、人力资源和社会保障、卫生健康、市场监管、教育体育、民政、公安、退役军人事务等有关行政部门应当按照各自职责协同实施本条例。

第七条 本市建立以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等为补充的、多层次的医疗保障体系。

第八条 市、县（市）区人民政府应当加强对社会医疗保险法律、法规、规章和政策的宣传，鼓励、引导全民参加社会医疗保险。

第九条 本市与其他统筹区建立基本医疗保险协同发展工作机制，做好区域间社会医疗保险协同工作。

第二章  参保与缴费

第十条 本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位等用人单位及其职工，应当参加昆明市城镇职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加昆明市城镇职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、儿童和其他未就业城乡居民，可以参加昆明市城乡居民基本医疗保险。

第十一条 用人单位应当在办理登记注册时，依法同步办理城镇职工基本医疗保险参保登记。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。用人单位应当依法自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，自行申请办理参保登记。基本医疗保险费由个人按照规定向医疗保险费征收机构自行申报缴纳。

参加城乡居民基本医疗保险的个人，自行申请办理参保登记。基本医疗保险费由个人缴费和政府补助相结合。个人应当缴纳的保险费由其自行申报缴纳，政府补助部分按有关规定执行。

第十二条 用人单位应当依法自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

第十三条 昆明市城镇职工基本医疗保险费缴费基数和费率、城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，根据经济社会发展水平、基本医疗保险基金运行等情况确定并适时作相应调整。

市医疗保障行政部门应当会同市财政等有关部门及时提出城镇职工基本医疗保险费缴费基数和费率、城乡居民基本医疗保险缴费标准和政府补助标准的具体方案和调整方案，按有关规定报批后执行。

第三章 医疗保险待遇

第十四条 参加城镇职工基本医疗保险的用人单位职工自缴费当月起、参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员自连续缴费满六个月起可以享受职工基本医疗保险待遇。

中断、欠缴城镇职工基本医疗保险费超过规定时限的，中止享受职工基本医疗保险待遇，中断、欠缴期间的基本医疗保险费可以补缴，补缴后缴费年限可以连续计算，但欠缴和中断期间发生的医疗费用不予报销。

第十五条 参加本市城镇职工基本医疗保险人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性不少于三十年、女性不少于二十五年，且在昆明市的实际缴费年限不少于十年，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，继续享受职工基本医疗保险待遇。属特殊人才引进的，从其规定。

职工跨统筹地区就业的，其城镇职工基本医疗保险关系随本人转移，原城镇职工基本医疗保险缴费年限累计计算。

不足上述年限的，可以按照规定一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受职工基本医疗保险待遇；也可以选择按在职职工缴费至规定年限后，再享受退休基本医疗保险待遇。

第十六条 参加城乡居民基本医疗保险人员在参保缴费期内缴费的，享受已缴费年度的城乡居民医疗保险待遇，对新生儿等享受待遇时间另有规定的，从其规定。

第十七条 参保人员按照有关规定享受住院、门（急）诊普通疾病和门诊特殊疾病、特殊慢性病等医疗费用报销待遇。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救等报销范围内的医疗费用，按照有关规定从基本医疗保险基金中支付，但有下列情形之一的除外：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他法律、法规规定不予支付的费用。

医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权依法向第三人追偿。

第十八条 市医疗保障行政部门应当会同市财政等有关部门，按照规定适时提出基本医疗保险基金支付医疗费用的起付标准、最高支付限额和支付比例的具体方案和调整方案，按有关规定报批后执行。

第四章 社会医疗保险基金

第十九条 基本医疗保险基金管理应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保基金稳定、可持续运行。

第二十条 社会医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、滞纳金、利息以及其他资金构成。

第二十一条 社会医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分户管理、分别计息、专款专用，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

社会医疗保险基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算，不得违反法律、法规规定多征或减征，任何组织和个人不得侵占或挪用。

第二十二条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

城乡居民基本医疗保险基金按照规定建立统筹基金，不建立个人账户。

第二十三条 基本医疗保险基金银行存款实行统一计息办法。对存入收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按照不低于三个月整存整取定期存款基准利率计息。对存入财政专户的存款，利率比照同期居民储蓄存款利率管理。

第二十四条 基本医疗保险基金预算、决算草案的编制、审核和批准，依照法律和国务院规定执行。

第二十五条 财政部门、医疗保障行政部门应当加强社会医疗保险基金管理，提高基金使用绩效，实现基金保值增值。

第五章 社会医疗保险管理

第二十六条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理等制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开社会医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第二十七条 社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗机构和零售药店申请成为定点单位的，医疗保障经办机构应当按照有关规定对其进行条件评估，符合条件的，签订服务协议，规范其服务行为，对其实施日常监督管理与考核。

定点医疗机构、定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务和药品服务。

第二十八条 参保人员到定点医疗机构就医或者定点零售药店购药的，应当遵守社会医疗保险的有关规定。

参保人员不按照有关规定就医、购药发生的医药费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十九条 参保人员发生的医药费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算；应当由参保人员支付的部分，由参保人员与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。

第三十条 参保人员在昆明地区以外就医的，按照异地就医有关政策规定执行。

第三十一条 积极推进社会医疗保险支付方式改革。建立健全总额控制付费、按疾病诊断相关组（DRG）付费、按病种付费、考核付费、按床日付费和按人头付费等复合式付费方式。

第三十二条 医疗保障经办机构、医疗保险费征收机构、定点医疗机构、定点零售药店以及其他相关部门和单位，应当妥善保管与基本医疗保险基金收支相关的登记、申报、支付结算等档案和凭证。

第三十三条 医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等有关部门和单位及其工作人员应当加强信息安全管理，不得泄露、篡改、损毁、非法向他人提供参保单位及个人的信息和商业秘密。

第六章 监督管理

第三十四条 市人民代表大会常务委员会听取和审议市人民政府对社会保险基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告，组织执法检查等，依法行使监督职权。

第三十五条 市、县（市）区人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第三十六条 医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医保行政执法工作。

医疗保障行政部门可以聘请符合条件的商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方机构和专业人员协助开展监督检查。

第三十七条 医疗保障、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作，根据工作需要开展联合检查。

第三十八条 医疗保障部门以及其他负有医疗保障监督管理职责的部门依法实施监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第三十九条 医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构的协议管理。

定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第四十条 任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第四十一条 医疗保障行政部门应当建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构参保人员等进行广泛深入监督。

第四十二条 医疗保障部门应当会同发展改革、卫生健康等有关部门，加强对参保人员、参保单位、医药机构及其医保医师、药师等从业人员的信用管理，完善医疗保障信息归集、信用评价机制，将信用评价结果与定点医药机构绩效考评相结合，依法实施守信联合激励和失信联合惩戒。

医疗机构、药品经营单位等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第七章 法律责任

第四十三条  医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

　　（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

　　（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

　　第四十四条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第四十五条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

　　（一）分解住院、挂床住院；

　　（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　第四十六条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

　　（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

　　（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

　　（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

　　（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

　　（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

　　（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

　　（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十七条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　（三）虚构医药服务项目；

　　（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第四十七条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第四十八条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

　　（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

　　（二）重复享受医疗保障待遇；

　　（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十九条 昆明市对违反基本医疗保险相关法律、法规规定的单位和个人依法实施失信联合惩戒。医疗保障等行政部门应当按照规定将依法查处的违法信息纳入信用信息共享平台或者市场主体信用信息公示系统。

第五十条 用人单位未按规定办理社会保险登记、未按时足额缴纳基本医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定执行。

第五十一条 用人单位、参保人、定点医药机构等单位或个人认为昆明市社会保险经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益，可向市医疗保障行政部门申请复核，也可依法申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼

第五十二条 违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。    

第八章 附 则

第五十三条 本条例自 年 月 日起施行。

附件2：

重大决策听证会报名表