《关于印发〈2023年度安徽省医疗机构制剂和中药饮片纳入基金支付范围品种名单〉的通知（征求意见稿）》公开征求社会公众意见
为扎实推进我省医疗机构制剂和中药饮片纳入基金支付范围工作，经医疗机构申报、地市初审、省级复审等程序，我局草拟了《关于印发〈2023年度安徽省医疗机构制剂和中药饮片纳入基金支付范围品种名单〉的通知（征求意见稿）》，拟将17个医疗机构制剂（其中中药制剂14个，化学制剂3个）、1个中药饮片和6个调剂使用医疗机构制剂纳入我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。现向社会公开征求意见。
征集时间：2023年8月11日至9月11日
电子邮箱：ahsybzxywk@163.com
通讯地址：合肥市蜀山区长江西路329号安徽省医疗保障基金管理中心业务经办指导科
附件：关于印发《2023年度安徽省医疗机构制剂和中药饮片纳入基金支付范围品种名单》的通知（征求意见稿）
安徽省医疗保障局
2023年8月11日
附件
关于印发《2023年度安徽省医疗机构
制剂和中药饮片纳入基金支付范围
品种名单》的通知
（征求意见稿）
各市医疗保障局、人力资源与社会保障局、市场监督管理局，各省属医疗机构：
根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂支付管理暂行办法》（皖医保秘〔2021〕86号）《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗新增中药饮片支付管理暂行办法》（皖医保秘〔2021〕125号）《安徽省医疗保障局 安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省药品监督管理局关于开展2023年度医疗机构制剂和中药饮片纳入基金支付范围工作的通知》（皖医保秘〔2023〕24号）文件要求，为满足广大参保人员就医用药需求，弥补药品市场部分领域临床供应不足，省医疗保障部门会同省人力资源社会保障部门和省药品监督管理部门，按照程序确定了纳入基金支付范围的医疗机构制剂和中药饮片品种名单，现印发给你们，请遵照执行，并将有关事项通知如下：
一、17个医疗机构制剂和6个调剂使用医疗机构制剂按乙类药品管理，个人自付比例统一设定为30%。1个中药饮片，原则上参照甲类药品管理，不设个人先行自付比例。各地可根据基金承受能力，确定个人先行自付比例。
二、纳入基金支付范围的医疗机构制剂，仅在限定使用医疗机构临床使用或药品监管部门规定的调剂范围使用。各限定使用医疗机构应严格执行医疗机构制剂的医保支付标准。
三、各限定使用医疗机构应严格按照有关部门规定的制剂品种、规格、质量标准、使用说明书等要求生产和使用医疗机构制剂。违反有关部门规定生产和使用的制剂品种，医保基金不予支付。
四、医疗机构制剂名称、剂型、包装等需要变更的，由所在地设区市医疗保障部门会同人力资源社会保障部门、市场监督管理部门审核后，报省级医疗保障部门、人力资源社会保障部门及药品监督管理部门备案。省医保中心及各统筹地区医保经办机构及时做好数据新增、变更、清理等维护工作。
五、各地经办机构及时做好本地医保药品信息系统数据更新维护和医疗机构的匹配审核工作。各地经办机构应做好药品使用监测，如遇重大问题，及时向省医疗保障局、省人力资源社会保障厅及省药品监督管理局报告。
六、本通知自2023年 月 日起全省统一执行。各地应严格执行《2023年度安徽省医疗机构制剂和中药饮片纳入基金支付范围品种名单》，不得擅自增减品种。省医疗保障局、省人力资源社会保障厅及省药品监督管理局将结合实际对我省医疗机构制剂和中药饮片进行动态调整。
附件：1.2023年度安徽省拟纳入基金支付范围医疗机构制剂名单
2.2023年度安徽省拟纳入基金支付范围中药饮片名单
3.2023年度安徽省拟纳入基金支付范围医疗机构制剂名单（调剂使用药品）
安徽省医疗保障局 安徽省人力资源和社会保障厅
安徽省药品监督管理局
2023年 月 日
附件1
2023年度安徽省拟纳入基金支付范围医疗机构制剂名单
序号 | 制剂国家代码 | 制剂名称 | 制剂类别 | 剂型 | 规格 | 最小包装数量 | 最小包装单位 | 最小制剂单位 | 适应症/功能主治 | 用法用量 | 执行标准 | 儿童用药 | 老年 患者用药 | 第三方核算成本（元） | 申报时零售价格（元） | 医保支付标准（元） | 限定使用医疗机构 |
1 | J340203001070018 | 退赤胶囊 | 中药制剂 | 胶囊剂 | 0.25g/粒 | 24 | 盒 | 粒 | 消炎、明目、退翳。用于目赤肿痛、畏光、流泪之结膜炎、角膜炎、角膜云翳等外障眼疾。 | 口服,每日3次,每次3～4粒。 | 皖Q/WS-ZJ(Z-0063) -2006-2016修订 | 不限 | 不限 | 34.45元/盒 | 18.6元/盒 | 19 元/盒 | 芜湖市中医医院 |
2 | J340203001070010 | 复方双金清胆胶囊 | 中药制剂 | 胶囊剂 | 0.25g/粒 | 24 | 盒 | 粒 | 行气活血、清热利胆。用于胆囊炎、胆石症引起的右上腹胀痛,口苦,发热,呕吐等症状。 | 口服,每日3次,每次3粒。 | 皖Q/WS-ZJ(Z-0052) -2006-2016修订 | 不限 | 不限 | 35.79元/盒 | 18.7元/盒 | 19 元/盒 | 芜湖市中医医院 |
3 | J340203001070035 | 复方六月雪颗粒 | 中药制剂 | 颗粒剂 | 10g/袋 | 12 | 盒 | 袋 | 消积、理脾、和胃。用于儿童疳积、食欲减退、形体消瘦、肚腹膨胀、毛发稀疏、易烦易燥、睡眠不宁、咬指磨牙或多吃多便等症。 | 开水冲服,一次1袋,一日2次。 | 内控标准 | 不限 | 不限 | 58.96元/盒 | 20.4元/盒 | 21 元/盒 | 芜湖市中医医院 |
4 | J340104003680038 | 含酚炉甘石涂剂 | 化学制剂 | 涂剂 | 100ml/瓶 | 1 | 瓶 | 瓶 | 收敛、止痒、防腐药。用于湿疹、粟疹(痱子)、皮炎和皮肤瘙痒症等 | 外用。摇匀后取适量涂患处,一日数次。 | 《中国人民解放军医疗机构制剂规范》2015年版(第一册)第157页 |
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| 34.76元/瓶 | 12.80元/瓶 | 12.80元/瓶 | 中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院 |
5 | J340104003680029 | 复方薄荷脑滴鼻液 | 化学制剂 | 鼻用制剂 | 10ml/支 | 1 | 盒 | 支 | 滋润、保护粘膜。用于干燥性和萎缩性鼻炎 | 喷雾或滴鼻用,一日数次 | 《中国人民解放军医疗机构制剂规范》2015年(第一册)第259页 |
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| 11.12元/支 | 5.50元/支 | 5.50元/支 | 中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院 |
6 | J341622002250018 | 十四味颈舒康颗粒 | 中药制剂 | 颗粒剂 | 10g/袋 | 10 | 盒 | 袋 | 活血行气，祛风通络。用于风湿瘀阻经络所致的颈椎病，症见头晕，颈项僵硬拘紧，肩背酸痛麻木等。 | 开水冲服。一次10g，一日3次或遵医嘱。 | 皖药制备字Z20220038001 | 遵医嘱。 | 遵医嘱。 | （2.947元/袋）*10 | （2.947元/袋）*10 | (2.9 元/袋)*10 | 蒙城县中医院 |
7 | J341622002250017 | 龙蝎面瘫颗粒 | 中药制剂 | 颗粒剂 | 10g/袋 | 10 | 盒 | 袋 | 活血通络，祛风化痰。用于风痰阻于头面经络所致的口眼?斜，眼睑闭合不全，流涎等。 | 开水冲服。一次10g，一日3次；或遵医嘱。 | 皖药制备字Z20220040001 | 遵医嘱。 | 遵医嘱。 | （4.392元/袋）*10 | （4.392元/袋）*10 | （4.3 元/袋）*10 | 蒙城县中医院 |
8 | J340203001070032 | 复方红花补骨脂酊 | 中药制剂 | 酊剂 | 100ml/瓶 | 1 | 盒 | 瓶 | 温通气血、调和营卫。用于白癜风、斑秃等。 | 外用。取适量擦于患处,一日数次。 | 内控标准 | 不限 | 不限 | 79.29元/盒 | 8.6 元/盒 | 9 元/盒 | 芜湖市中医医院 |
9 | J341222000200023 | 地龙舒腰口服液 | 中药制剂 | 合剂 | 10ml/支 | 10 | 盒 | 支 | 舒筋活血、补养肝肾、温经通络。主要用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等引起的腰腿痛。 | 口服。一次20ml,一日3次；或遵医嘱。 | 内控质量标准 |
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| 38.48元/盒 | 38.48元/盒 | 29.94元/盒 | 太和县中医院 |
10 | J341622002250021 | 归芍调经颗粒 | 中药制剂 | 颗粒剂 | 10g/袋 | 10 | 盒 | 袋 | 疏肝理气，养血调经。用于肝郁血虚所致的月经不调，痛经，闭经等。 | 开水冲服。一次20g，一日2次；或遵医嘱。 | 皖药制备字Z20220042001 | 无 | 无 | （2.628元/袋）*10 | （2.628元/袋）*10 | （2.6 元/袋）*10 | 蒙城县中医院 |
11 | J341181002800001 | 三黄健脾丸 | 中药制剂 | 丸剂 | 60g:每100丸重8.6g(每1g相当于饮片1.45g) | 1 | 瓶 | 瓶 | 健脾养阴、和血化浊。用于糖尿病“消渴期”，口渴多饮，消谷易饥，尿多，形体渐瘦，倦怠乏力，肢体麻木等症。 | 口服，一次6g（相当于70粒丸左右），一日3次。 | 制剂内控标准及备案标准 | 无 | 无 | 34.2元/瓶 | 34.2元/瓶 | 34 元/瓶 | 天长市中医院 |
12 | J341222000200001 | 蓝贞保肝胶囊 | 中药制剂 | 胶囊剂 | 0.35g/粒 | 50 | 瓶 | 粒 | 清热解毒、凉血活血、滋补肝肾。用于肝胆湿热型胁痛、积聚证,症见腹胀、胁肋部疼痛、乏力、纳差等；慢性肝炎、肝硬化见上述症候者。 | 口服。一次5粒,一日3次；或遵医嘱。一个月为一疗程。 | AHSY-ZJ(Z-006)-2016-2019修订 |
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| 18.07元/瓶 | 18.07元/瓶 | 14.74元/瓶 | 太和县中医院 |
13 | J341502000790006 | 清膈养阴颗粒 | 中药制剂 | 颗粒剂 | 每袋装15g | 6 | 盒 | 袋 | 清热解毒，益气养阴，活血化瘀，消肿生肌。用于放射性食管炎，症见吞咽困难、进食疼痛，舌质红或绛，苔少，脉细数。 | 开水冲服，一次1袋，一日3次。或遵医嘱。与放疗同步，3个月为一疗程 | AHSY-ZJ(Z-011)-2016 | 无 | 无 | (14.62元/袋)*6 | (13.67元/袋)*6 | (13.67元/袋）*6 | 六安市中医院 |
14 | J340203001070031 | 复方苦黄止痒酊 | 中药制剂 | 酊剂 | 50ml/瓶 | 1 | 盒 | 瓶 | 祛湿杀虫，润肤止痒。用于蚊虫叮咬，痱子，体癣，脚气及各种皮肤瘙痒。 | 外用。喷于患处。 | 内控标准 | 不限 | 不限 | 21.59元/盒 | 12.2元/盒 | 13 元/盒 | 芜湖市中医医院 |
15 | J340203001070036 | 十味大黄散 | 中药制剂 | 散剂 | 50g/袋 | 6 | 包 | 袋 | 清热解毒、祛瘀消肿、舒结止痛、凉血止血、燥湿止痒。主治肛肠疾病，如：痔、瘘、肛裂、肛痛、湿疹、肛门神经性皮炎及尖锐湿疣等引起肛门肿痛、出血、瘙痒等症。亦可用于肛门手术创口不洁、愈合缓慢等。 | 将药袋放入坐盆中,加入沸水1500ml,浸泡20分钟,待药液温度冷却至约400C时,再行坐浴,每次30分钟左右。一次1袋,一日2次。 | 内控标准 | 不限 | 不限 | 77.26元/包 | 62 元/包 | 62 元/包 | 芜湖市中医医院 |
16 | J340203001070028 | 归芪益气通络合剂 | 中药制剂 | 合剂 | 200ml/瓶 | 1 | 盒 | 瓶 | 补气活血,养血通络。用于气虚血瘀型中风后遗症。症见:半身不遂,口眼歪斜,言语蹇涩或不语,偏身麻木,面色无华,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸,便溏,下肢痿废,小便频数或遗尿失禁,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。 | 口服。一次50ml,一日两次。 | 内控标准 | 不限 | 不限 | 70.5元/盒 | 27.09元/盒 | 28 元/盒 | 芜湖市中医医院 |
17 | J340104003680020 | 氯化钾溶液 | 化学制剂 | 口服溶液剂 | 10ml:1g | 10 | 盒 | 支 | 用于低钾血症及洋地黄中毒引起的心律失常。 | 口服。一次10-20ml,一日3次 | 《中国人民解放军医疗机构制剂规范》2015年版(第一册)第310页 |
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| 22.52元/盒 | 11.80元/盒 | 11.80元/盒 | 中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院 |
附件2
2023年度安徽省拟纳入基金支付范围中药饮片名单
序号 | 中药饮片国家代码 | 中药饮片名称 | 药材名称 | 炮制方法 | 功效分类 | 药材科（族） 来源 | 药材种来源 | 药用部位 | 性味 与 归经 | 功能与主治 | 用法与 用量 | 标准名称 | 标准页码 |
1 | T341401851 | 蜜远志 | 远志 | 将炼蜜加适量沸水稀释后,加入净制远志中拌匀,闷润,置炒制容器内,用文火炒至不粘手,取出,放凉。每100kg远志,用炼蜜25kg。 | 安神药 | 远志科 | 远志、 | 干燥根 | 苦、辛、温，归心肾肺经 | 安神益智,交通心肾,祛痰,消肿。用于心肾不交引起的失眠多梦、健忘惊悸、神志恍惚,咳痰不爽,疮疡肿毒,乳房肿痛。 | 3～l0g。 | 《安徽省中药饮片炮制规范》 | 第133页 |
附件3
2023年度安徽省拟纳入基金支付范围医疗机构制剂名单（调剂使用药品）
序号 | 制剂国家代码 | 制剂名称 | 制剂类别 | 剂型 | 规格 | 最小包装数量 | 最小包装单位 | 最小制剂单位 | 适应症/功能主治 | 用法用量 | 执行标准 | 儿童用药 | 老年患者用药 | 第三方核算成本（元） | 申报时零售价格（元） | 医保支付标准（元） | 调剂使用医疗机构 |
1 | J341222000200019 | 伸筋通络胶囊 | 中药 | 胶囊剂 | 0.3g/粒 | 50 | 盒 | 粒 | 舒筋活络,活血散瘀。用于血瘀气滞、寒湿阻络所致的痹证,症见关节疼痛,关节畸形,肿胀,肢体拘挛,屈伸不利,腰背疼痛等；跌打损伤及骨折术后的血瘀气滞证。 | 口服。一次5粒,一日3次；或遵医嘱，2周为一个疗程。 | AHSY-ZJ(Z-007)-2016-2022修订 |
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| 22.76元/盒 | 22.76元/盒 | 20 元/盒 | 明光市中医院 |
2 | J341222000200001 | 蓝贞保肝胶囊 | 中药 | 胶囊剂 | 0.35g/粒 | 50 | 瓶 | 粒 | 清热解毒、凉血活血、滋补肝肾。用于肝胆湿热型胁痛、积聚证,症见腹胀、胁肋部疼痛、乏力、纳差等；慢性肝炎、肝硬化见上述症候者。 | 口服。一次5粒,一日3次；或遵医嘱。一个月为一疗程。 | AHSY-ZJ(Z-006)-2016-2019修订 |
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| 18.07元/瓶 | 18.07元/瓶 | 18元/瓶 | 明光市中医院 |
3 | J341222000200003 | 芪精胶囊 | 中药 | 胶囊剂 | 0.35g/粒 | 50 | 瓶 | 粒 | 益气养阴、扶正固本。用于气阴两虚型消渴病,症见口渴、多饮、 多尿、乏力、多汗。 | 口服。一次5粒,一日3次；或遵医嘱。14天为一疗程。 | AHSY-ZJ(Z-008)-2016-2019修订 |
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| 21.15元/瓶 | 21.15元/瓶 | 20 元/瓶 | 明光市中医院 |
4 | J341222000200002 | 归红壮骨胶囊 | 中药 | 胶囊剂 | 0.3g/粒 | 50 | 瓶 | 粒 | 补益肝肾、强筋壮骨、活血化瘀。主治肾虚血瘀型股骨头缺血性坏死、 距骨坏死及月骨坏死等骨坏死。 | 口服。一次5粒,一日3次；儿童酌减,或遵医嘱。 | AHSY-ZJ(Z-005)-2018 |
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| 20.97元/瓶 | 20.97元/瓶 | 19 元/瓶 | 明光市中医院 |
5 | J341222000200020 | 三拗鱼龙合剂 | 中药 | 合剂 | 250ml/瓶 | 1 | 瓶 | 瓶 | 宣肺平喘、止咳消痰。用于急、慢性支气管炎。 | 口服。一次125ml,一日2次。开水温服。小儿酌减或遵医嘱。用后及时密封。 | 内控质量标准 |
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| 29.21元/瓶 | 29.21元/瓶 | 26 元/瓶 | 明光市中医院 |
6 | J341222000200016 | 十六味当归骨伤膏 | 中药 | 膏药 | 15g/张 | 1 | 张 | 张 | 活血化瘀,止痛生新。用于跌打损伤,骨折筋伤、淤血、肿胀等。 | 外用,加温软化,贴于患处。 | 皖Q/WS-ZJ(Z-0038)-2006-2016修订 |
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| 22.2元/张 | 22.2 元/张 | 20 元/张 | 明光市中医院 |
