为全面提升医保治理能力，强化医保基金监管，严守基金安全红线，自治区医保局研究起草了《宁夏回族自治区关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在公告日起30日内提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反馈。

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通讯地址：银川市北京中路57号信通大厦20层，宁夏回族自治区医疗保障局医保基金监管处，邮编：750000

附件：宁夏回族自治区关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见（征求意见稿） 

宁夏回族自治区医疗保障局

2021年1月15日

宁夏回族自治区关于推进医疗保障基金

监管制度体系改革的实施意见

（征求意见稿）

       医疗保障基金（简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基本医疗保障制度建立以来，人民保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但也要看到，基金监管制度体系不健全，欺诈骗保现象还时有发生，造成了基金“跑冒滴漏”，基金安全形式还较为严峻。党中央、国务院高度重视医保基金安全和监管工作，习近平总书记多次作出重要指示批示，要求建立和强化长效监管机制。为全面提升医保治理能力，强化医保基金监管，严守基金安全红线，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，结合我区实际，提出如下实施意见。

       一、总体要求

     （一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府决策部署，加快建立健全医保基金监管制度体系，构建全领域、全流程的基金监管安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，保障参保群众合法权益，不断提高人民群众获得感，促进我区医疗保障制度持续健康发展。

     （二）基本原则。坚持依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，奖惩并举、改革创新、协同高效，开创基金监管工作新格局。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。

     （三）主要目标。到2023年，在区、市、县（市、区）基本建成医保基金监管制度体系、责任体系和保障体系，形成专业规范、统一高效、公平公正的医保监督执法体系。到2025年，形成以法治为保障，信用管理为基础，医保信息化、大数据为依托，多种检查审核形式并举，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

       二、明确监管责任

     （一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。

     （二）强化政府监管。落实政府责任，支持医疗卫生行业发展，督导相关部门履行基金监管职能，建立健全基金监管法律法规和制度体系，按照监管分离的原则，健全保障基金监督和管理体制，依法实施管理。制定基金监管权责清单，明确监管权限和监督管理主体职责分工，规范监管工作流程，提升各部门履职能力。建立由医疗保障部门牵头、多部门参与的基金监管部门联动工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作，合力推进基金监管工作。

     （三）推进行业自律管理。各级医疗卫生相关部门要切实推动行业组织发展，制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构应切实履行自我管理主体责任，加快推进现代医院管理制度建设，围绕医保服务、药品耗材招采、人力资源、财务、系统安全等，健全完善内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

       三、推进监管制度体系改革

     （一）建立健全监督检查制度。坚持依法监督、依法查处、严格工作程序、规范监督行为，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容，规范启动检查的条件、检查方式和工作流程。推行“双随机、一公开”监管机制，强化事前提醒、事中、事后监管。建立医保飞行检查制度，对重点医药机构开展核查。推行政府向社会力量购买服务方式强化监管，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、审计师事务所、商业保险机构等第三方力量，按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性，将购买服务经费列入同级财政预算予以保障。

      （二）全面建立智能监控制度。依托全区医疗保障信息平台建设，打造统一的全区医保智能审核监控系统。落实政务信息系统整合共享要求，加强部门间信息交换和共享，对定点医药机构服务行为实施有效监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南，突出药品（耗材）购销存、临床诊疗行为、医疗服务收费等，精准设计智能监控审核规则，对违法违规行为提前预警和提示，引导定点医药机构规范服务行为，提升智能监控功能。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，加强异地就医、购药即时结算等监控。加强大数据应用和远程实时监控，实现基金监管从人工抽查向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

      （三）完善举报奖励制度。为适应基金监管新形势新要求，加快建立和完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，合理确定奖励标准，及时兑现奖励。举报奖励经费列入同级财政预算予以保障。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈、奖励等工作流程和机制，加强隐私保护，保障举报人员个人信息及人身安全，促进群众和社会各方积极参与监督。

      （四）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，医药机构定期向医保部门报告药品（医用耗材）购销存、医疗服务项目收费、住院（门诊）次均费用、医保总额控费执行等情况。积极推进医保诚信体系建设，建立定点医药机构和参保人员信用记录、评价和积分管理制度，不断完善信用分类评价指标体系，健全医保医师药师失信计分制度。以石嘴山市医保诚信体系建设试点为契机，力争在2021年形成可复制、可借鉴经验向全区推广应用。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、协议管理等关联。积极探索医保领域守信联合激励和失信联合惩戒机制，建立守信激励和失信惩戒对象名单，推动相关部门在法定职权内对守信主体提供优惠便捷服务、减免检查稽核频次等激励措施；对失信主体增加检查稽核频次、采取限制性惩戒措施；对严重失信的行为，及时纳入失信“黑名单”，实施多部门联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

      （五）建立综合监管制度。为适应医疗、医保管理服务特点，加快建立多部门参与的综合监管机制，相互配合，协同开展监管，将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。推进信息共享和互联互通，建立健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职权范围对有关单位和个人依法依规处理。建立健全打击欺诈骗保衔接工作机制，对涉嫌违法犯罪的欺诈骗保行为，及时移交司法部门追究刑事责任，防止以罚代刑、有罪不究、降格处理等现象发生。建立问题线索移交机制，违法违规问题涉及多个领域的，将问题线索及时移送相关职能部门查处。

医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗卫生服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督管理，药品监管部门负责药品流通领域监管、规范药品经营行为、执业药师相关领域管理。审计机关负责加强对医疗卫生机构及医保基金相关政策措施落实情况的审计监督，督促相关部门履行监管职责，关注各类欺诈骗保问题，并将有关问题及时移送相关部门。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责配合做好相关工作。

      （六）完善社会监督制度。加大医保政策及相关法律法规宣传，增强全民维护医保基金安全的法律意识，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立医保信息披露制度，定点医疗机构常态化向社会公开医疗服务收费标准、药品（医用耗材）价格等信息，医保经办机构定期向社会公开医保基金收支相关信息，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，加强对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与区内飞行检查、重大案件查处、明察暗访等工作。建立违法违规案件曝光制度，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，及时向社会发布打击欺诈骗保成果及典型案例。

       四、完善保障措施

      （一）强化医保基金监管法治及规范保障。建立健全医疗保障基金使用监督管理办法，完善配套措施，规范监管权限、程序和处罚标准等，做到有法可依、依法行政。不断优化定点医药机构协议管理制度，突出行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等考核评价，强化医保结算费用审核制度，费用支出稽核，激励约束措施，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。完善医疗卫生行业诊疗标准，积极推进临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范使用。

      （二）加强医保基金监管能力建设。建立健全医保基金监管执法体系，加强执法队伍建设，强化技术手段。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核职责边界，加强工作衔接，提升监管效能。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。加强医保基金监管人员培训，不断提升监管能力和水平。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务充实基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。

      （三）加大欺诈骗保行为惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力；将欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

      （四）统筹推进医疗保障相关制度改革。加强基金运行管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，严守系统性风险底线。建立医保待遇和医保经办服务两个清单制度，统一待遇标准，确定基本保障内涵，规范经办服务流程。深化医保支付方式改革，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施有效医保支付，增强医保对医药服务的激励约束作用。强化统筹地区基金监管主体责任，优化基金监管工作基础。

      （五）协同推进医药服务体系改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，加强中选药品、医用耗材使用管理。建立医疗服务价格动态调整机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强药品、医用耗材和医疗服务收费价格监管，加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

       五、工作要求

      （一）加强组织领导。各级人民政府要充分认识医保基金监管制度体系改革的重要性，切实加强组织领导、协调各方统筹推进。医疗保障部门作为医保基金监管的主要负责部门，要切实履行职责，扎实做好基金监管工作。发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、税务、银保监、药品监管等部门依法履行相应职责，协同推进改革。各部门要加强沟通协调，互通信息，联动响应，一体化推进综合监管工作。

      （二）建立工作机制。各级人民政府要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入政府年度目标考核范围。要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。医疗保障部门要会同有关部门适时对各地推进医保基金监管制度体系改革情况进行指导和督查，对阶段性工作进行总结分析，并及时通报进展情况。

      （三）做好宣传引导。各地各部门要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，共同推进监管制度体系改革，各级医保部门要持续开展“医保宣传月”活动，广泛深入宣传医保政策及相关法律法规，不断提升全民参保意识，不断创新基金监管方式，及时总结和推广先进经验和做法。加强医保领域意识形态工作，关注社会舆情，加强舆论引导，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。