各县(区)医疗保障局、卫生健康局、财政局：

现将《商洛市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作方案》印发给你们，请遵照执行。

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商洛市医疗保障局                  商洛市卫生健康委员会

商洛市财政局

2022年5月20日

（此件公开发布）

商洛市医疗保障区域点数法总额预算和按

病种分值付费（DIP）支付方式改革工作方案

为深入贯彻落实中共陕西省委、陕西省人民政府印发《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》的通知(陕发〔2021〕16号)，建立管用高效的医保支付机制，根据陕西省医疗保障局关于印发《陕西省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知（陕医保发〔2022〕1号）（下称“三年行动计划”）和《商洛市深化医疗保障制度改革责任清单》（商发〔2022〕4号）等文件要求，结合我市实际，决定在全市范围内推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革，并制定如下方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，以人民健康为中心，发挥医保基金的战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人员提供合理、质优的医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平，增强人民群众对健康服务的获得感、幸福感、安全感。

（二）工作目标

按照省医保局“三年行动计划”要求，我市2022年度先将全市能提供住院服务的28家二级以上医院纳入首批DIP住院支付方式改革实施范围，2023年再扩大到市内其它定点医疗机构。

（三）基本原则

坚持以人民为中心，把点数法和区域总额预算相结合，切入正式付费模式后，不再对单个医疗机构实行总额预算，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。

坚持透明高效，大力推进大数据应用。以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。

坚持沟通协商，尊重医疗规律。完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制，实行多元复合式支付方式。

坚持奖罚分明，建立合理适度的激励约束机制。采用全病组付费管理的结算方式，促进医疗机构间有序竞争。

二、组织管理

（一）成立领导小组

市医保局会同市卫健委、市财政局，在政府指导下成立DIP支付方式改革工作领导小组。领导小组下设办公室，设在医保局(名单附后)。

领导小组职责：负责医保DIP支付方式改革工作的组织实施、统筹协调、督导检查，负责对定点医疗机构进行监督管理和考核，及时研究解决工作过程中出现的困难和问题。

领导小组办公室设在市医保局，刘钢同志任办公室主任，刘沛希同志任办公室常务副主任、杜金洲同志任办公室专职副主任(脱离原岗位工作)。根据工作需要，领导小组办公室内设4个专项工作组，分别为：政策制定及付费测算组、编码规范与病案质控组、信息技术支撑组、项目专家指导组。

（二）成员单位及职责

1.市医保局负责制定DIP支付方式改革实施方案和相关配套政策；组织医保系统和各定点医疗机构相关人员进行培训；对接各相关部门共同开展DIP支付方式改革实施工作。

2.市卫健委负责安排部署各县(区)卫健局、市县各相关定点医疗机构，积极参与做好DIP支付方式改革相关工作，全量提供前三年住院病案数据；按照国家DIP付费规范标准，对医疗机构住院病案首页数据项目填写进行规范管理，加强病案质量管理与控制工作；协调医疗机构对病案首页系统、HIS系统与医保信息管理系统、DIP付费系统进行适应性接口改造。

3.市财政局负责医保DIP支付方式改革工作经费的保障，对医保基金的收支、管理进行监督，并对医保支付方式改革进行指导。

4.市医疗保险经办处负责推进落实各项工作任务。按照职责分工，统筹指导定点医疗机构进行数据上报、协调相关机构进行项目的讨论与评审、保障信息技术实施的整体质量、完成项目的监管要求、落实DIP付费结算、稽核及协议管理等相关工作。

5.各相关定点医疗机构：负责成立本医院工作领导小组，组织医保、病案、信息等科室做好相关工作；按照要求上传历史病案首页和医保结算清单数据，按时完成HIS系统改造与病案数据库维护；积极组织DIP付费业务培训，结合自身实际，加快启动、推进院内DIP付费相关工作；对病种分值及支付标准测算等结果及时反馈意见，全力配合改革工作实施。

6.第三方机构：负责DIP付费改革的各项技术保障，全面负责改革的推进落实，包括数据采集、数据质控、疾病和手术编码比对、病种分组、综合管理平台医保端和医院端的本地化改造、分值测算、支付标准制定、基金分配预算测算、协商谈判等工作；协助起草相关政策、开展本地专家队伍建设和相关培训；负责结算、监管以及绩效考核评估机制的建设；根据省医保局进度安排，完成与医保新平台信息系统DIP功能模块的对接;负责模拟付费、实际付费阶段及经办过程中的运维服务。

三、实施步骤

（一）前期准备

1.摸底调查与方案拟定（2022年5月底前）：完成定点医疗机构临床路径应用、病案首页数据质量、编码技术人员配备、信息支撑能力等的调查摸底，科学评估实施DIP付费基础条件；同时制定印发实施方案，成立领导小组及4个专项工作小组等组织机构。

2.聘请第三方服务机构及专项经费保障（2022年5月底前）：DIP医保支付方式改革是依靠大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，专业性强，需要聘请第三方服务机构提供技术保障。从2022年至2024年，聘请第三方万达信息股份有限公司为我市DIP支付改革提供技术服务，所需相关费用由中国人寿保险股份有限公司商洛市分公司承担。在这期间仍需保障包括人员培训、信息系统的本地化改造等相关经费，按程序报请市财政局予以保障。

3.召开全市启动大会（2022年6月上旬）：组织市、县(区)医保、卫健、财政部门及医保经办机构、二级以上定点医疗机构及其财务、病案、信息、医务、医保科室负责人参加的动员会议，安排部署全市DIP医保支付方式改革工作。

4.业务培训（2022年6月底前）：分期分批对全市医疗保障部门和相关定点医疗机构工作人员开展DIP基础知识普及培训以及DIP编码、病案管理、病案首页和医保基金结算清单等业务培训。

（二）实施阶段

1.历史数据采集及清洗（2022年7月上旬）：调取区域内定点医疗机构2019-2021年三年历史数据，并对历史数据开展数据清洗、标准化、编码映射、病案结算数据关联等工作，建立《商洛市2019-2021三年病种历史数据库》。

2.结算清单数据上传及质控（2022年8月底前）：根据国家《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》要求，定点医疗机构应当严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。医保经办机构负责对定点医疗机构上报的数据信息进行质量审核和评估修正。

3.病种分组与调整（2022年8月底前）：以国家DIP病种分类技术标准为基础，根据我市三年病种历史数据，将历史病例进行分组，在与定点医疗机构衔接沟通进行校对性分析和调整完善的基础上，形成《商洛DIP病种组合目录库》；根据病种特征及费用结算信息确定病种分值。

4.基金分配与支付标准确定（2022年9月底前）：拟定《商洛市DIP付费实施办法》。根据前三年医保基金总额收支情况、病案和结算信息分析情况，确定《DIP付费标准》；并根据费用合理增长情况、医院各病种医疗费用和占比情况，确定医院的年度DIP付费支付预算指标。

5.综合管理平台的本地化改造（2022年9月底前）：按照国家统一编码规范标准，对编码进行统一匹配维护；按照医保结算清单以及医保费用明细等数据，统一采集规范，同步开展多系统平台之间联调测试，完成系统联调布置。组织专家团队对定点医疗机构上报数据进行质量审核评估修正。

6.对接国家DIP功能模块（2022年9月底前）：根据省医保局相关要求，指导定点医疗机构上传病案首页和结算单等相关数据，并对问题数据进行处理，组织第三方服务厂商对接医保新平台DIP功能模块，开展数据库的动态维护、编码映射和接口改造等工作。

（三）模拟付费阶段

1.模拟付费测试（2022年10月至12月底）：按照《商洛市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作方案》，完成全市二级以上定点公立医疗机构信息化改造，完成DIP综合管理平台与医保经办信息系统对接，全市二级以上定点公立医疗机构启动模拟付费。同时与现行医保付费结算并行比较，定期组织开展运行评估，逐步调整完善。

2.政策制定与协议签署（2022年12月底前）：综合前期运行情况，完善特病单议和套高诊断规则、纳入病种分值付费的病例界定规则、DIP付费实施细则或结算办法、经办规程等政策文件，制定一整套结算监管考核评价体系。制定《商洛市DIP付费细则》，并进行宣导培训。与定点医疗机构签署《DIP付费服务协议》。

（四）实际付费阶段

自2023年1月1日起，健全完善区域点数法总额预算和按病种分值付费管理体系，督促医疗机构建立健全相关制度。对市域内其它医疗机构分批推行DIP实际付费。持续跟踪DIP正式结算全过程，并对总额预算、分值和系数的设置、各医疗机构结算结果等做动态监控分析。

四、工作机制

（一）联席会议制度

由领导小组办公室牵头,组织医保、卫健、财政、医疗机构、第三方机构等单位，定期召开月度联席会议,研究解决工作中遇到的问题，重大事项、重要问题及时提交领导小组研究解决。

（二）工作例会制度

由领导小组办公室牵头，分阶段组织各专项工作小组成员召开专项会议，通报各专项工作组计划任务完成进度，研究安排阶段性工作。工作例会原则上每月召开1次，并按阶段整理工作简报，报送领导小组审阅。

（三）调研评估机制

由政策制定及付费测算组牵头，负责对接省医保局、国家医保局开展不同层级的评估工作, 同时组织有关专家对我市工作进行第三方评估，总结问题，完善工作机制；适时组织有关人员前往其他试点城市进行学习交流和工作调研。

（四）本地专家库建设

由政策制定及付费测算组牵头，组织我市医疗机构临床专家、病案管理专家、科研院校专家教授等，组建本地专家库，对我市DIP付费工作进行专业指导，与省级专家、国家级专家开展专业交流，开展各类专项培训、与医疗机构的协商谈判等工作。

（五）确定第三方技术支持参与

引入第三方服务机构参与我市DIP付费改革工作,由第三方单位提供专业人员以及专业技术、软件系统等技术服务。

五、工作要求

（一）提高思想认识。医疗保障DIP支付方式改革，是落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，建立管用高效医保支付机制的重要部署，将为“十四五”期间进一步深化医疗保障领域改革，实现医保体系高质量运行提供重要支撑。各相关部门、各定点医疗机构要加强组织领导，提高政治站位，层层务实责任，确保改革工作有序推进。

（二）切实抓好落实。各相关部门要根据各自职责职能，按照明确的时间表、路线图，做好规划和组织落实工作，共同推进DIP支付方式改革工作。要做好DIP支付方式改革工作开展情况的督查督办，确保按时间节点高质量完成改革任务。

（三）加强宣传引导。各相关部门要加强政策宣传，客观全面宣传DIP支付方式改革的目的、意义，充分调动各方参与DIP支付方式改革的积极性、主动性和创造性。坚持正确的舆论导向，为推进医保支付方式改革创造良好的舆论氛围和社会环境。

附件：

1.首批实施DIP支付方式改革定点医疗机构名单

2.DIP支付方式改革工作领导小组名单及职责

附件1：

商洛市首批实施DIP支付方式改革定点

医疗机构名单

一、市直三级医院

1.商洛市中心医院

2.商洛市中医院

3.商洛市妇保院

二、县（区）人民医院

4.商州区人民医院

5.洛南县医院

6.丹凤县医院

7.商南县医院

8.山阳县人民医院

9.镇安县医院

10.柞水县医院

三、县（区）中医医院

11.洛南县中医院

12.丹凤县中医院

13.商南县中医院

14.山阳县中医院

15.镇安县中医院

16.柞水县中医院

四、县（区）妇幼保健院

17.商州区妇幼保健院

18.洛南县妇保院

19.商南县妇幼保健院

20.镇安县妇幼保健院

五、民营医院

21.商洛眼科医院（二级专科医院）

22.洛南县华阳眼科（二级专科医院）

23.镇安爱尔眼科医院（二级专科医院）

24.丹凤县江南医院

25.丹凤博爱医院

26.商南联办医院

27.山阳县广济医院

28.山阳康仁医院

附件2

商洛市DIP支付方式改革工作领导小组

名单及职责

领导小组组成人员：

组  长：李育善 市医保局党组书记、局长

副组长：郝玉锋 市卫健委党组成员、二级调研员

魏晓风 市财政局党组成员、副局长

明庭珺 市医保局党组成员、副局长

刘  钢 市医保局二级调研员

李丹宏 市医保经办处处长

成  员：刘沛希 市医保局保障科科长、四级调研员

余爱芳 市医保局办公室主任

徐勋章 市医保局稽查科科长

袁景琳 市卫健委医政科科长、四级调研员

郝  文 市卫健委办公室主任

夏会会 市卫健委规划科科长

王栓红 市卫健委中医科科长

薛丽莉 市财政局社保科科长

吴成海 市医保经办处办公室主任

李传斌 市医保经办处职工医保科科长

张文卿 市医保经办处居民医保科科长

孔  泉 市医保经办处财务科科长

陈明娜 市医保经办处稽查科科长

王卓冰 市医保经办处居民医保科副科长

领导小组办公室职责：负责组建专项工作组，确定分工职责，并定期组织召开工作例会，协调推进各项工作稳步实施；制定专家管理办法，开展专家成员评定、推荐等；负责内外统筹协调、重大问题决策等组织管理工作；完成DIP支付方式改革领导小组交办的其它工作。

领导小组办公室内设4个专项工作组，分别为：政策制定及付费测算组、编码规范与病案质控组、信息技术支撑组、项目专家指导组。

1.政策制定及付费测算组

组  长：刘  钢

副组长：刘沛希

成  员：李传斌、张文卿、孔泉、杜金洲、罗宝峰，第三方技术人员，相关定点医疗机构医保办、医务科负责人

主要职责：根据国家统一制定的病种分值目录库、病种划分标准，按照统一组合规则，结合本地历史病例分组细化与调整；完成病种分值测算、反馈沟通和确认工作；拟定“区域点数法总额预算和按病种分值付费”暂行办法，综合运行情况，调整完善分组规则、支付标准，制定配套付费结算办法、绩效考核等政策文件。

2.编码规范与病案质控组

组  长：明庭珺

副组长：徐勋章 袁景琳

组  员：余爱芳、王卓冰、陈明娜、罗宝峰，第三方技术人员，相关定点医疗机构病案室负责人

主要职责：根据国家统一制定的信息业务编码标准，负责指导各相关定点医疗机构对编码进行统一匹配、更新和维护，完成本地区编码匹配工作；同时，负责指导开展院内数据质控管理，建立完善的数据质控流程，提升数据质量管理水平。

3.信息技术支撑组

组  长：李丹宏

副组长：夏会会、吴成海

组  员：王卓冰、雷博延，第三方技术人员，相关定点医疗机构信息科负责人

主要职责：负责组织与省医保新平台DIP支付系统的对接落地；督促医保服务商与各医疗机构按照方案要求完成HIS/医保信息系统的接口改造；负责“区域点数法总额预算和按病种分值付费”综合管理平台中数据采集、数据质控、病种分组与测算、结算系统、绩效评价等系统的联调对接、运维服务等工作，在系统运行期间实时监测运行情况；对各参与方进行业务指导和培训，开展医保支付阶段性效果评价等。

4.项目专家指导组

组长：明庭珺

成员：由国家、省DIP项目专家及我市医疗机构临床专家、病案管理专家及科研院校专家教授等人员组建我市DIP项目专家组，名单由市卫健委提供。

主要职责：制定专家管理办法，开展专家成员评定、推荐；参与制定商洛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施政策、路径和规范；参与特殊病历评审、分组付费结果评估，把控并提升改革质量。