各市、县、自治县卫生健康委，乐城先行区管理局，海南医学院各附属医院，委属委管各医疗机构，省医学学术交流管理中心，委医疗管理服务指导中心，各省级质控中心及挂靠医院：

为规范我省医疗质量控制中心的设置和管理，建立和完善我省医疗质量管理与控制体系，推进我省医疗质量管理制度化、标准化建设，促进我省医疗机构医疗质量安全持续改进和同质化，提升我省医疗服务水平，我委组织制定了《海南省医疗质量控制中心管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

联系人：赵帅；联系电话：65818176。 

海南省卫生健康委员会

2022年11月3日

（此件主动公开）

海南省医疗质量控制中心管理办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为规范我省省级医疗质量控制中心(以下简称“质控中心”)的设置和管理，建立和完善我省医疗质量管理与控制体系，推进我省医疗质量管理制度化、标准化建设，促进我省医疗机构医疗质量安全持续改进和同质化，提升我省医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗质量管理办法》等法律法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条  本办法所称省级质控中心是指省级卫生健康行政部门根据《医疗质量管理办法》第七、第八条之规定和医疗质量管理工作需要规划设立的，受省级卫生健康行政部门委托，依本办法之规定对本行政区域内特定专业领域履行医疗质量管理与控制相关职责，无独立法人资格的专业组织。

第三条  本办法所称医疗质量控制（以下简称“质控”），是指对医疗服务全过程实行的动态管理过程，通过监测、预警、分析、评估和反馈等工作，解决特定专业问题，持续改进医疗质量与安全。省卫生健康委在委医疗管理服务指导中心设立海南省医疗质量控制办公室（以下简称“省质控办”），并委托省质控办负责省级质控中心的日常管理，并依据《医疗质量管理办法》组织对我省医疗机构医疗质量管理情况进行监督检查。

第四条  全省各级质控中心的管理参照本办法执行。

第二章  设  置

第五条  各级卫生健康行政部门应根据辖区医疗质量管理的需要及时设置相关专业的质控中心，并报上级卫生健康行政部门备案，原则上同一专业只设置一个质控中心。  

第六条  市、县（区）级质控中心的规划、设置应参照省级质控中心的规划设置，并结合本地实际实施。卫生健康行政部门可根据需要对所设置的质控中心进行调整、整合和撤销。

第七条  省级质控中心与市、县（区）级质控中心共同组成本省分级负责、相互协作的医疗质量控制网络，覆盖全省各级各类医疗卫生机构。

第八条  符合下列条件的医疗机构可以向省卫生健康委申请承担省级质控中心的工作，承担质控中心工作的医疗机构为质控中心挂靠单位：

（一）三级甲等医疗机构；

（二）所申请的专业综合实力较强，在本省具有明显优势和影响力；

（三）医疗机构有完善的医疗质量管理规章制度，所申请的专业有较完善的质控管理体系和良好的质量管理成效，两年内未发生重大医疗质量安全事件；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员，有条件承担省卫生健康委交办的医疗质量管理与控制任务。

第九条  省级质控中心主任任职条件:

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过60岁，身体健康，确保有充足的时间和精力胜任本专业质控工作；工作成效突出，在上一个任期内质控中心年度考核均为优秀，经挂靠单位同意，年龄可放宽至65岁；

（二）具有正高级职称，在本省具有较高的学术地位；

（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中有较高威望；

（四）省级卫生健康行政部门规定的其他条件。

第十条  省级质控中心采用遴选制设置的，由申请单位根据省级质控中心设置规划和条件，综合评估自身在该专业领域的实力，提出设置省级质控中心的申请。

第十一条  申请单位应提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）申请书，内容应包括但不限于以下几条：

1.申请单位基本情况，申请专业基本情况介绍；

2.申请学科的学术地位；

3.申请学科的人员情况、设施设备情况、医疗服务能力与水平情况；

4.本单位相关专业质控工作开展情况，胜任质控中心工作的优势；

5.拟定的相应质控中心的质控要求、工作程序及相关规章制度、工作计划、预期目标；

6.质控中心主任资质条件，拟定负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件；

7.申请单位承担质控工作所需的办公场所、设备、经费等方面的拟定保障和投入情况。

第十二条  省卫生健康委组建评审专家组或委托第三方，对医疗机构提交的申报省级质控中心的申请材料进行评审和遴选，并视情进行现场复核。

第十三条  省级质控中心设主任1名，副主任2-5名，秘书1-2名，实行主任负责制，质控中心主任负责质控中心全面工作。省级质控中心设立专家委员会，委员15-25名，质控中心主任、副主任同时担任专家委员会主任委员、副主任委员。本专业质控工作涉及的重要事项，例如制定质控标准、指标，拟制质控报告等，需提交专家委员会研究。

分支学科较多，覆盖专业方向较广的质控中心可以根据工作需要组建亚专业专家组，专家组设组长1名，副组长2-5名，成员5-15名（含组长、副组长，其中组长、副组长应为质控中心专家委员会成员），秘书1-2名。

省级质控中心专家委员会和亚专业专家组成员以医疗机构相关专业专家为主，具备副高及以上职称，遵守职业道德，在本省具有一定的学术地位。专家委员会和亚专业专家组成员应具有广泛代表性，且应以在我省注册执业的专家为主，如需邀请省外专家参加，质控中心主任在提名时应说明理由。

第十四条  省级质控中心设立亚专业专家组，需向省质控办提出申请，经省质控办审核后报省卫生健康委批准；亚专业专家组在质控中心的领导下开展质控工作，遵守相关管理规定和工作要求，亚专业专家组的工作纳入质控中心年度考核范围。

第三章  职  责

第十五条  省质控办主要职责：

（一）负责组织相关专业质控调研，向省卫生健康委提出省级质控中心规划设置建议；负责组织省级质控中心的遴选或提出指定建议，负责省级质控中心主任等成员的任职资格审核；

（二）负责省级质控中心的日常管理；组织省级质控中心制定年度调研、培训和质控督导计划，并督促落实；负责拟定省级质控中心年度考核方案，并具体组织实施；

（三）制定年度质控工作能力提升培训和联合质控督导计划，并组织实施；

（四）组织省级质控中心及时制定、修订质控标准、指标；审核省级质控中心提交的质控标准、指标，并提出印发建议；

（五）指导省级质控中心开展质控指标数据分析，形成调研或质控报告，定期发布质控简讯；

（六）调研、谋划、推进质控工作信息化建设；

（七）与国家级质控中心及相关协会、学会建立信息沟通和联动机制；

（八）完成省卫生健康委交办的其他工作。

第十六条  省级质控中心主要职责：

（一）根据有关法律法规、技术规范、诊疗指南等的要求对本专业的学科设置、布局、制度建设、人员要求、相关设备和技术的应用、质控工作开展情况等进行调研，拟制相关专业的质控标准、指标；经省质控办审核并报省卫生健康委批准，定期发布相关的质控标准、指标和质控报告；

（二）在省卫生健康委的指导下，对医疗机构进行质控督导和质量评价；督促医疗机构落实质控督导整改建议，追踪复查整改落实情况；制定本专业的相关培训计划，并组织落实；推动本专业医疗质量的持续改进和同质化；

（三）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控信息真实性进行抽查复核，建立质控信息资料数据库，推进本专业质控工作的信息化；

（四）建立本专业质控网络，指导市、县（区）质控中心开展质控工作；密切与国家级质控中心的联系，做好相关质控工作的承接；

（五）省卫生健康委和省质控办交办的其他任务。

第十七条  省级质控中心主任的主要职责：

（一）负责省级质控中心的全面工作，组织领导本省本专业质控工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行有关法律法规、部门规章、技术规范、诊疗指南、质控标准和指标；

（三）组织质控中心制订本省本专业质控标准、指标和相关调研、督导计划，并组织实施；

（四）经省质控办向省卫生健康委报告本专业质控工作情况；

（五）组织完成省卫生健康委交办的其他工作。

第十八条  省级质控中心成员的主要职责：

（一）完成质控中心交办的质控日常工作；

（二）参与本省本专业质控标准、指标的制定；

（三）根据质控中心的安排，参与质控调研和督导工作；

（四）向质控中心报告在质控工作中发现的问题，并提出建议；

（五）完成质控中心交办的其他工作。

第十九条  各级卫生健康行政部门、各医疗卫生机构应指定专人担任质控工作联络员，负责与质控中心的工作联系。各医疗机构要配合做好质控信息和数据填报工作。

第四章  运  行

第二十条  质控中心应根据职责，制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施。

第二十一条  省级质控中心每年1月底前向省质控办报送上一年度工作总结及本年度工作计划，包括制定、修订质控标准、指标，以及培训、调研、督导计划等，经省质控办审核后报省卫生健康委备案。

第二十二条  省级质控中心拟开展的工作如涉及制定、修订质控标准、指标，以及培训、调研、督导等内容，未纳入年度计划的，均应经省质控办审核后报省卫生健康委备案。

第二十三条  新设置的省级质控中心设置1年内，应当完成本专业质控标准、指标的制定。

 第二十四条  质控中心开展质控工作应秉持科学、客观、公正、专业的标准。质控中心在开展质控工作时发现问题，应详细记录并留存相关证据，并提出整改建议。省级质控中心应在质控调研或督导结束后1个月内向省质控办提交相关报告。

第二十五条  省级质控中心每年至少开展1次较大范围的质控督导和2次质控培训；质控督导和培训可采取多种形式。

第二十六条  推动利用信息化手段开展质控工作，提高获取质控数据的能力，加强质控数据的获取和利用。

第二十七条  质控中心可以利用省卫生健康委管理的相关信息系统数据资源开展质控工作，使用数据资源应当提交申请，并签订数据资源使用保密协议书。

第二十八条  质控中心要加强对质控数据安全管理，落实数据资源安全责任制，质控中心主要负责人是数据安全第一责任人。

第二十九条  各质控中心应当在规定范围内使用数据资源，围绕质控工作开展分析研究，不得用于与质控工作无关的其他研究。应当严格控制数据资源获取和使用权限，未经省卫生健康委同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源。

第三十条  省级质控中心经费保障由委医疗管理服务指导中心预算经费和挂靠单位预算经费共同保障，省级质控中心应配合做好相关的年度预算申报，并按相关财务管理规定开支。

第五章  管  理

第三十一条  各级卫生健康行政部门应加强对质控中心的管理，按年度对质控中心进行考核，对年度考核不合格的，作出限期整改或调整挂靠单位等处理。

第三十二条  质控中心接受同级卫生健康行政部门和同级卫生健康行政部门设立的质控办的管理，同时接受上级质控中心的业务指导。

第三十三条  省卫生健康委对省级质控中心实行动态管理。

（一）省级质控中心主任由质控中心挂靠单位推荐，经省质控办审核并征求相关单位意见后，报省卫生健康委任免；质控中心副主任、专家委员会委员，以及亚专业专家组组长及其他成员由质控中心主任提名，经省质控办审核并征求相关单位意见后，报省卫生健康委任免；

（二）省级质控中心挂靠单位和主任每届任期4年，质控中心挂靠单位可连任，质控中心主任原则上连任不超过两届，如任期内开展质控工作成绩突出、成效显著，且仍符合任职条件的，经挂靠单位推荐可以继续连任；

（三）任期届满，省卫生健康委根据任期内各年度考核情况决定是否重新遴选省级质控中心挂靠单位；

（四）省级质控中心主任因故不宜继续任职的，可由挂靠单位重新推荐；如挂靠单位已无符合省级质控中心主任任职条件的人选，省卫生健康委将重新遴选省级质控中心挂靠单位；

第三十四条  省级质控中心发生以下情况之一的，年度考核不合格：

（一）未贯彻执行国家质控标准、指标；未及时制定、修订本专业质控标准、指标；

（二）未完成年度质控工作计划；

（三）无正当理由不参加年度考核；

（四）质控中心主任发生违规违纪问题；

（五）本专业在挂靠单位发生重大医疗质量安全事件；

（六）挂靠单位未按要求支持质控中心工作。

第三十五条  各级质控中心应当严格按照相关规定开展工作，加强自我管理：

（一）不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动；

（二）不得自行以质控中心名义委托或以合作形式变相委托相关单位和个人开展质控活动；

（三）不得以质控中心名义使用企业赞助或其他社会渠道来源的经费开展工作；

（四）不得以质控中心名义主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动；

（五）不得自行以质控中心名义颁发各类证书或者聘书；

（六）不得利用医疗质量数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第三十六条  质控中心不刻章、不印制红头发文稿纸，对外发文由省质控办代章。

第三十七条  省级质控中心挂靠单位变更时，相关质控工作及资料应于省卫生健康委发布变更结果后1个月内完成交接。

第三十八条  市、县（区）级质控中心要做好省级质控中心工作的承接。

第六章  附  则

第三十九条  中医类别的质控工作由省中医药管理局根据国家有关规定执行。

第四十条  本办法实施前已经设立的质控中心依照本办法适时进行调整。

第四十一条  本办法自2022年11月2日起施行。本办法实施之日起，《海南省医疗质量控制管理规定（试行）》（琼卫医〔2014〕42号）同时废止。原发布的相关规定与本办法不符的，以本办法为准。

第四十二条  本办法由省卫生健康委负责解释。