各区（市、县）人民政府，市各有关部门：

经市人民政府同意，现将《贵阳市关于深化医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

贵阳市医疗保障局 贵阳市发展和改革委员会

贵阳市卫生健康局 贵阳市公安局

贵阳市财政局 贵阳市人力资源社会保障局

贵阳市司法局  贵阳市市场监管局

2021年11月3日

贵阳市关于深化医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案

为认真贯彻落实国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和贵州省医保局等九部门《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（黔医保发〔2021〕42号）精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，加快推进医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，以“零容忍”态度坚决打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。

（二）基本原则

坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规，公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围。

（三）主要目标

2023年，基本建成与本市医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系，在市、区两级形成专业高效、统一规范、文明公正的医保监督执法体系。

2025年，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查审核、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、精细化、智能化、常态化，并在实践中不断发展完善。

二、明确职责，健全多层次的基金监管责任体系

（一）加强党的领导

坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，加强医疗保障部门、各类定点医药机构的党组织建设，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。加强对公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的监督，完善相应的监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。推进社会办医药机构党组织建设，坚持党的建设与医保监管同步推进。

（市医保局、市卫生健康局责按各自职责分别牵头；责任单位：各区（市、县）人民政府）

（二）强化政府监管

充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用。制定市区、部门权责清单，明确监管责任。落实区级医疗保障部门的监管职责，加大对辖区内定点医药机构的监管力度。建立由市医疗保障部门牵头、卫生健康、公安、财政、市场监管等有关部门参加的医保基金监管联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。落实相关部门协同监管责任，实施联合监管、联合惩戒。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康局、市公安局、市财政局、市市场监管局，各区（市、县）人民政府）

（三）推进行业自律和医疗机构自我管理

积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。鼓励医药卫生行业组织行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。推动定点医药机构对本单位医疗服务质量和医保基金安全等承担主体责任。健全定点医药机构内部医保管理制度，完善岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度，自觉接受医保监管和社会监督。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制。实行医保工作院长负责制，强化办医主体对医疗机构依法使用医保基金的管理责任。（市医保局、市卫生健康局按各自职责分别牵头；责任单位：各区（市、县）人民政府）

三、创新方式，健全严密有力的基金监管制度体系

（一）建立健全监督检查制度

推行“双随机、一公开”监管机制，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。规范执法权限、程序和处罚标准，最大限度减少自由裁量权。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。建立医疗机构领导小组、医保科室、业务科室多层次监管网络，对定点医药机构进行风险分级管控和隐患排查，将工作关口前移、源头管控，切实发挥“第一道防线”作用。（牵头单位：市医保局；责任单位：市市场监管局、市卫生健康局、市财政局，各区（市、县）人民政府）

（二）完善智能监控制度

在省医疗保障信息系统建设基础上，建立完善医保智能监控和大数据分析系统，着力打造“事前提醒预防+事中监督控制+事后核查追责”全流程监管的医保智能监管平台，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强大数据应用和部门间信息交换与共享，实现医保数据“聚通用”和医保信息管理系统与定点医药机构信息管理系统互联互通。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控效能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。实施场景监控，推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时管理。严格落实异地就医管理相关规定，推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康局，市市场监管局，各区（市、县）人民政府）

（三）落实举报奖励制度

市医保局和市财政局要严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金。规范基金监管投诉举报工作流程，依法依规处理投诉举报线索。加强隐私保护，切实保障举报人、参保人和定点医药机构的信息安全。依托“12345”政务服务平台，畅通投诉举报渠道，加大举报奖励工作的宣传力度，促进社会各方积极参与监督。（市医保局、市财政局按各自职责分别牵头；责任单位：各区（市、县）人民政府）

（四）建立信用管理制度

建立定点医药机构信息报告制度，定点医药机构每年向医疗保障部门报告药品、医用耗材进销存，医疗服务项目开展情况及财务信息等情况，并对其真实性和完整性负责。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信惩戒对象名单管理工作，按照《贵州省关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的实施方案》要求，推送公布贵阳市名单，并通过官方网站向社会公开。依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（牵头单位：市医保局；责任单位：市发展改革委、市卫生健康局、市市场监管局，各区（市、县）人民政府）

（五）建立综合监管制度

适应医保管理服务特点，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。因地制宜划分网格，推行医保基金监管网格化管理，并与医疗卫生行业网格化管理、城乡社区网格化服务管理有机结合，合理配置监管协管力量。推进综合监管结果协同运用，将监管结果与定点医药机构的等级评审、定点协议管理以及医务人员的职称评审、职务晋升、评先评优、绩效工资分配等挂钩。对查实的欺诈骗保行为，相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，规范案件移送、协查的标准和程序，做好涉嫌犯罪案件的移交和查处工作。（市医保局、市卫生健康局、市公安局、市人力资源社会保障局、市市场监管局按各自职责分别牵头；责任单位：各区（市、县）人民政府）

（六）完善社会监督制度

鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，强化定点医疗机构医疗费用数据的归集和分析。医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余等情况，公开定点医药机构医保费用、次（人）均费用、医保目录内药品诊疗项目使用比例等信息，主动接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。健全医保基金监管重大案情曝光机制，推进案情曝光常态化。加强舆情监测和处置，充分发挥媒体监督作用，适时邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康局，各区（市、县）人民政府）

四、深化改革，完善协同高效的基金监管保障体系

（一）强化医保基金监管法治及规范保障

严格执行国家、省级医保基金使用监督管理条例及其配套办法。进一步规范医保基金监管行政执法，建立健全医保行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善定点医药机构协议管理制度，根据定点医药机构服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，实施定点医药机构动态分级管理，将医保基金合理使用作为管理的重要内容，实行动态分级管理评价结果与定点医药机构履行协议约定保证金预留比例、年终考核等挂钩。建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康局、市司法局，各区（市、县）人民政府）

（二）加强医保基金监督检查能力保障

加强医保基金监督检查能力建设，建立健全医保基金监管执法体系，推进医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设，加强人员力量，强化技术手段和行政执法培训。加强医保基金监管专家咨询制度建设。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，切实加强工作衔接。行政监管负责依法查处医疗保障领域违法违规行为和医保信用评价体系制度建设及结果应用等工作，经办稽核负责日常协议管理、费用监控、稽查审核等工作。建立健全经办机构内部控制制度，规范经办业务和基金财务管理，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。加大财政资金保障，完善依法履职所需的业务用房、执法车辆、设备购置、信息化建设以及监管经费等保障。通过政府购买服务的方式，引入第三方力量参与医保基金监管。保障定点医疗机构配备医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施，切实加强医保科室能力建设。（市医保局、市财政局、市卫生健康局按各自职责分别牵头；责任单位：各区（市、县）人民政府）

（三）统筹推进相关医疗保障制度改革

严格按照省统一部署推进医保支付方式分类改革。大力推进大数据应用，在总额预算下，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。探索按疾病诊断相关分组（DRG）、基于大数据的病种分值（DIP）付费。探索符合中医药服务特点的支付方式。针对不同医疗服务特点，实施按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费。加强基金预算管理和风险预警，实施预算绩效管理，坚决守住不发生系统性风险底线。落实医疗保障待遇清单管理制度，规范政府决策权限。实施公平适度保障，避免过度保障和保障不足。严格执行基本支付范围和标准，建立健全市医疗保障局与医疗机构之间协商谈判机制，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善协议、结算管理，实施更有效的医保支付，增强医保对医药服务的激励约束作用。制定药品、医用耗材集中采购医保资金结余留用管理办法，建立激励机制，促进合理优先使用中选产品。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、市卫生健康局，各区（市、县）人民政府）

（四）协同推进医药服务体系改革

深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，加强中选药品、医用耗材采购使用的监管，防止出现招而不采、采而不用，保障群众获得优质实惠的医药服务。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。重点解决定点医药机构药品、高值医用耗材违规采购、采购价格虚高等损害群众利益的突出问题。（市医保局、市卫生健康局、市财政局按各自职责分别牵头；责任单位：各区（市、县）人民政府）

五、工作要求

（一）加强组织领导，统筹协调推进

医保基金监管制度体系改革是深化医疗保障制度改革的一项重点任务，政策性强、社会关注度高。市医保局要加强对本实施方案的组织协调和督促指导，及时调度推进。各有关部门依法履行相应职责，协同推进改革。各区（市、县）人民政府要高度重视，按照统一部署，制定权责清单，明确医保基金监管职责和任务，结合实际抓紧制定切实可行的贯彻实施办法，积极稳妥推进。

（二）加强责任落实，抓好联合监管

医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管和规范药品经营行为。财政部门负责按规定做好基金监管经费保障。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

（三）加强考核问效，建立工作机制

建立激励问责工作机制，市人民政府将打击欺诈骗保工作列为政府绩效考核的重要内容，切实落实监管职责，确保人员到位、责任到位、措施到位。各级各相关部门要强化协同配合和责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，真正形成监管合力。加大对典型案例的通报力度，形成震慑。严肃查处各级各相关部门责任人员在监管工作中责任落实不力、监管责任缺失、滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为，对国家公职人员依法依纪给予政务、党纪处分，涉嫌犯罪的，依法移交各级纪委监委调查处置。

（四）加强宣传引导，营造良好氛围

各级各有关部门要加大宣传力度，充分利用报刊、官方网站、公众号等媒体大力宣传推进医保基金监管制度体系改革的重要意义和打击欺诈骗保成果，动员社会各方支持医保基金监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，及时总结推广有效经验。积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。