考核

指标

考评内容

标准分

考评标准

考评分

备注

一、服务保障

（30分）

1.承保机构应在市、县（区）设置大病保险服务场所，在每个业务开办县（区）至少设立一个对外开放服务接待窗口（含合署办公），应协同当地政府及医保部门做好大病保险宣传工作，让广大人民群众了解大病保险政策、保障内容、服务承诺、理赔流程、及投诉咨询方式等。

6

①承保机构未在市、县（区）设置大病保险服务场所的，扣2分；②未设立开放服务接待窗口（含合署办公）的，扣2分；③承保机构对外服务接待窗口（含合署办公）无公示栏的，或未进行相关政策宣传的，扣2分。

2.承保机构应为大病保险服务场所及队伍配备相应的办公设备等，确保服务工作顺利开展。要建立从事大病保险工作的专业服务队伍，配备标准为每10万参保人员不少于2名服务人员，每个市级统筹项目不少于5名（直管县和神农架林区不少于3名）医学背景（含临床医学、护理、药学等）专业服务人员。

8

①承保机构服务场所配备的办公设备、服务人员不足以开展大病保险业务的，扣3分；②服务人员不熟悉大病保险、基本医保、医疗救助等相关政策及赔付流程，工作不配合或服务态度不端正的，发现1次扣1分，扣完为止。

3.承保机构应开发大病保险业务信息系统，通过专用线路与省医保信息平台采用省级总对总方式对接，并部署数字签名服务器实现加解密，确保数据传输安全。信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。

6

①承保机构未使用大病保险业务信息系统开展业务管理的，扣2分；②未通过专用线路与省医保信息平台采用省级总对总方式对接的，扣2分；③未部署数据签名服务器实现加解密的，扣2分。

4.承保机构必须设立大病保险服务专线电话，并保持该电话24小时畅通，为被保险人提供咨询、投诉等服务。对于事实清楚、争议情况简单的投诉，保险公司应自受理之日起7个工作日内处理完毕，对于情况复杂的投诉，应当自受理之日起30日内处理完毕。

8

①承保机构未设立24小时服务专线电话的，扣2分；②客户投诉未按要求时效及时处理的，每查实一例，扣1分，扣完为止；③投诉案件属实且造成较大影响的，扣5-8分，扣完为止。

5.承保机构应规范理赔管理，制定大病保险理赔管理及实务操作等制度，规范操作模式，优化理赔流程，细化关键环节，构建大病保险专业理赔管理机制和内部监督控制机制，建立明晰的理赔台账，清晰、实时反映理赔进度情况。

2

①承保机构未制定大病保险业务理赔管理及实务操作等制度的，扣1分；②未建立理赔台账的，扣1分。

二、理赔服务

（40分）

6.承保机构在医保部门按照协议约定拨付大病保险保费后，应按月足额对本市范围内定点医药机构支付大病保险费用，当月发生的大病保险费用应于收到定点医药机构申报费用之日起，30个工作日内完成支付，不得因大病保险资金透支或其他原因而出现拒绝支付或者延期支付行为。

14

①按照各地政策规定，每月支付率达到政策规定的100%不扣分，每低1个百分点扣0.1分，扣完为止；②截至考核日年度支付率（扣除异地未出账单金额）低于100%的，每低1个百分点扣0.5分，扣完为止；③审核发现的疑似违规数据不在考核支付范围。

7.对于参保人线下申请理赔的，承保机构不得要求参保人提供医保经办政务服务事项清单以外的办理材料，不得要求参保人重复提供办理材料；承保机构在受理理赔资料后15个工作日内完成支付。

10

①承保机构要求参保人提供清单以外的办理材料、重复提供办理材料的，每查实一例（人次），扣1分；②未及时理赔的，每查实一例（人次），扣1分，扣完为止。

8.承保机构要按照异地就医直接结算相关政策要求，按月及时向医保部门拨付大病保险理赔结算资金。

10

未按时向医保部门拨付大病保险理赔结算资金的（以收到医保部门付款通知书之日起15个工作日内为准），每查实一笔，扣1 分，扣完为止。

9.不得强制搭售其他商业保险产品。

6

理赔中以设定购买其他保险为条件、强制搭售其他商业保险产品的，每查实一例，扣2分，扣完为止。

三、风险管控

（30分）

10.承保机构在医保部门授权情况下，加强大病保险业务医疗费用审核力度，通过上线医疗控费系统的方式开展审核，重点审核医疗费用发生真实性和合规性，建立问题台账，按季度将审核情况报医保部门。

6

①未上线医疗控费系统开展费用审核的，扣2分；②未建立问题台账的，扣2分；③未按季度将审核情况报医保部门的，扣2分。如医保部门未要求或授权承保机构上线医疗费用审核系统的，不扣分。

11.承保机构应在医保经办机构的授权和指导下，承担参保人员因交通事故、中毒事件、窒息与溺水、烧伤与烫伤、跌倒/坠落、机械伤害、电击伤害、动物攻击等可能由第三方责任导致的意外伤害享受基本医疗保险待遇调查核实工作，并纳入年度考核。

5

①参保人员意外伤害单笔超过5万元以上的大额医疗费用核实率应达到100％，要求比率每少1%扣0.2分；②开展调查不及时，延误参保人员享受医疗保险待遇的，每例扣0.1分。

12.承保机构应制定年度监管计划，成立专业队伍（含医学、财务、计算机等专业人才），设立基金监管专项经费，并积极协助医保部门开展基金监管等工作。

9

①未制定年度监管计划的，扣1分；②未成立专业队伍的，扣2分；③未设立基金监管专项经费的，扣2分；④未积极协助医保部门开展基金监管等工作的，按工作次数和业绩扣分，总扣分不超过4分。

13.承保机构应按照医保部门要求和有关规定，定期分析业务经营情况，及时准确报送大病保险分析报告、统计报表、支付凭证等相关资料，配合开展运行监测分析。

6

承保机构未按时作分析报告的，每次扣2分，扣完为止。

14.承保机构应做好大病保险档案管理，赔付档案采取纸质与电子档案相结合的方式，对于非“一站式”即时结算的纸质理赔档案实行“一案一档”方式保存，并随时提供查阅。

4

承保机构未按要求保管纸质理赔档案，扣4分。

加分指标

1.承保机构对于本机构审核出的大病保险不合理医疗费用，积极协助医保部门认定对医疗机构违规费用扣款的。

2

以50万元违规扣款金额为基数，每增加50万元，加0.1分，最高加2分。

2.承保机构对于参保人员因意外伤害发生的医疗费用核实超过一定比例的。

2

对参保人员因意外伤害发生医疗费用单笔5万元以下案件，调查率每10%加0.2分。

单项否决指标

1.将大病保险服务整体外包给其他单位的。

发现其中一项，直接0分。

2.向第三方泄露经办服务数据，或者用于其它用途。

3.承保机构工作人员存在虚报冒领、挤占挪用大病保险资金违法违规行为。