深圳市社会医疗保险定点医疗机构医保精细化管理绩效评价方案（2020年版）政策解读

一、改革背景及意义

（一）建立健全两定机构绩效评价机制是强化协议管理、加强基金监督、落实中发５号文的必然选择

医疗保障经办机构与定点医药机构实行协议管理。2020年3月中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出创新协议管理，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（二）创新监督管理方式，正向引导医疗机构医疗行为，提升内部管理水平的重要意义

定点医药机构数量众多、水平参差不齐，医保基金监管链条长，加大了监管难度。医保做为后端付费，前端的行为引导作用不充分，医保基金战略性购买的基础不足。通过设置科学合理的绩效评价指标达到正向引导医疗行为的效果并助推医疗卫生事业从“病有所医”向“病有良医”迈进，积极构建以促进健康为导向的创新型医保制度。

（三）加强三医联动，发挥协同作用

加强医保精细化管理绩效评价与卫生部门公立医疗机构绩效考核的联动，既要厘清两部门考核的侧重点，又要做好两部门考核的协同作用，将公立医疗机构绩效考核中适用的指标纳入至医保绩效评价中，从指标数量到权重给予一定占比，通过医保的经济杠杆作用，调动医疗机构积极性，形成两部门考核合力。

二、方案主要内容解读

（一）评价对象

本次方案仅对定点医疗机构进行绩效评价，定点零售药店暂不参与本次评价。已签订2020年度深圳市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书的本市医疗机构均为本次医保精细化管理绩效评价对象，将医疗机构分为有床位医疗机构（下属社康数据归入结算医院考核）及无床位医疗机构（门诊部、诊所、医务室等）分别进行评价。

（二）指标遴选

以“精准合理、突出重点，研究论证、科学规范，正向引导、绩效应用，多方参与、动态调整”作为指标遴选原则，从基础管理与保障措施、医保引导与医疗价值、基金效率与费用控制、参保人就医体验与获得感四个维度确定各项指标，遴选社会医疗保险定点医疗机构医保精细化管理绩效评价指标包含：16个二级指标，41个三级指标，总分1000分。观察指标3个，均为定量指标。考核指标38个，定性指标5个，定量指标33个。41项指标中遴选共性类指标17个应用于无床位医疗机构的考核，总分450分。

为实现精细评价，本方案探索病种绩效评价，以各科常见病，多发病为基础，选择有代表性的一些病种。选用常见评价指标以医疗机构为单位横向比较同级同类医疗机构水平，通过数据分析，找出薄弱环节，针对性解决影响病种费用、质量的主要问题，规范医疗行为，促进医疗质量的提高，为基金战略性病种购买提供依据。做为初期探索，病种绩效评价暂不纳入本次评价指标分值计算范围。绩效评价的病种分为门诊及住院，无住院床位医疗机构仅考核门诊病种。住院病种30个覆盖急诊急救、外科、内科、妇产、五官。门诊病种2个，重点监控高血压、糖尿病等慢性病。

（三）数据采集

定点医疗机构要提高病案数据质量，加强数据互联互通，确保评价数据客观真实。本次考核需医疗机构或相关部门配合采集指标有11个，通过信息化手段采集指标有27个，信息化采集率71.1％。需医疗机构配合采集的指标将尽可能通过信息系统增设报送途径进行解决。加快推进医药服务智能化管理绩效评价模块的建设，初期以实现核算为目标，远期以智能化分析、演算、自动化生成报告为目标。

（四）评价流程

结合年终清算、标准测算、协议签约的工作时间进度安排，本次评价按如下流程进行。第一阶段：2021年1月15日固化数据，医保信息系统进行测算分析，于2021年1月31日前生成绩效评价结果；第二阶段：对评价结果有异议的于2021年2月10日前书面反馈市医保中心。市医保中心于收到书面反馈５个工作日内将复核结果告知定点医疗机构；第三阶段：市医保中心于2021年2月20日前通过一定形式将确认后评价结果告知全市定点医疗机构。

（五）评价结果

评价结果从高到低分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ五个级别。其中有床位医疗机构级别采取排名制与积分制相结合确定，根据规则先行确定Ａ与Ｅ级别的机构，在剩余机构中三等分确定Ｂ、Ｃ、Ｄ级别机构。无床位医疗机构按积分从高至低五等分确定。同积分机构因名额原因份数两个不同级别的，就高处理。

（六）结果应用

2020年度绩效评价结果仅用于披露共享、医保政策调整参考、医院管理参考等方面，暂不应用于医保支付及退出机制。