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天津市医保局 市财政局 天津银保监局 关于委托商业保险机构提供长期护理保险经办服务有关事项的通知

来源:天津市医疗保障局   浏览(1070) 2021-02-22

各区医保局、财政局,各有关单位:

为做好本市长期护理保险经办服务工作,提高经办服务效能,根据《天津市人民政府办公厅关于印发天津市长期护理保险制度试点实施方案的通知》(津政办规〔2020〕24号)和《市医保局等七部门关于印发<天津市长期护理保险制度试点实施方案>实施细则(试行)的通知》(津医保规字〔2021〕1号),结合本市实际,现就委托商业保险机构提供长期护理保险经办服务有关事项通知如下:

一、关于委托方式

通过公开招标方式委托商业保险机构经办长期护理保险相关业务,按规定提供宣传培训、失能评定、协议管理、费用审核、结算支付、日常检查、档案管理等经办业务工作。参与经办服务的商业保险机构应依法成立且具有健康保险经营资质,并在本市设有分支机构。鼓励同一保险集团公司整合资源参与长期护理保险经办业务。市医保中心与中标商业保险机构(以下简称“委托经办机构”)签订两年服务协议,明确双方权利和义务。

二、关于机构设置

根据行政区域地理布局,结合参保人员及失能人员分布情况,将全市划分三个服务片区(附件)。委托经办机构按片区承办,并实行一主二副共保模式,根据中标顺序确定承办片区和主、副承办资质。主承办机构在片区内承办份额占50%,二家副承办机构各占25%。主承办机构牵头负责片区内委托经办服务工作。委托经办机构根据市医保中心统一标准规范,在全市建立1个综合服务中心,负责政策咨询和培训、受理投诉举报、满意度调查、编写技术规范和系统需求等;每个片区设立1个服务中心,各区分别成立分中心,并将分中心柜面岗位与医保分中心合署办公。

市医保中心及其分中心指导委托经办机构,根据工作需要,合理配置经办力量,科学设置服务岗位,并统一规范服务场所设置和经办服务规程。

三、关于资金管理

    综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素,长期护理保险委托经办服务费不超过本市长期护理保险基金征收额的4.5%,具体经过公开招标采购后确定。委托经办服务费主要包括场所及办公设备费、日常运营管理费、人力费用、宣传培训等费用。市医保中心预留一定比例委托经办服务费作为服务质量保证金,于年终考核后结算,具体预留比例在委托协议中约定。委托经办机构考核清算办法由市医保局另行制定。

四、关于资金划拨

长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关管理制度执行。市医保中心结合业务需求,预拨部分长期护理保险基金至委托经办机构。委托经办机构按月提出支出计划,由市医保中心审核后完成长期护理保险基金划拨。委托经办机构应对长期护理保险基金实行单独建账,单独核算。试点阶段,长期护理保险基金结余全部返还市医保中心。

五、关于系统支持

建立长期护理保险信息系统,实现资金筹集、失能评定、待遇支付、稽核监督等全过程的信息化管理。在确保信息安全的情况下,预留接口支持委托经办机构开发系统对接。委托经办机构对长期护理保险核心信息系统改造需求,由综合服务中心研究论证后,由市医保中心协调相关部门进行系统改造。委托经办机构应加强信息安全管理,控制信息使用范围,不得用于商业用途,防止外泄和滥用,切实保障参保人员信息安全。

    六、关于运行管理

市医保中心要建立相关制度和机制,加强对委托经办机构绩效评价、考核激励和风险防范。委托经办机构应当建立运行分析、日常巡查、投诉举报等制度,对定点护理机构、失能评定机构核查原则上要实现100%覆盖,对达到重度失能标准的参保人员抽查比例不低于10%。委托经办机构通过信息技术、抽查随访、满意度调查等手段,加大对服务机构及其人员跟踪管理,加强协议履行情况管理。

本通知自印发之日起施行,有效期2年。

 

 

附件:

天津市长期护理保险经办片区划分

第一片区

河东区、东丽区、宁河区、滨海新区

 

第二片区

河西区、南开区、红桥区、西青区、津南区、静海区

 

第三片区

和平区、河北区、北辰区、武清区、宝坻区、蓟州区

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