第一章总则

第一条为持续深化医保支付方式改革，规范区域点数法总额预算和按病种分值付费（下称DIP）工作，提高基本医疗保险基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，结合我市实际，制定本办法。

第二条张掖市基本医疗保险参保人员在本统筹区定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付，医保经办机构与定点医疗机构按照DIP支付方式结算。根据省医保局、财政厅《关于印发甘肃省省内异地就医住院医疗费用纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点工作实施方案的通知》（甘医保发〔2024〕80号）要求，2025年7月1日起，将省内异地就医住院医疗费用全部纳入就医地DRG／DIP进行管理，由就医地医保经办机构与医疗机构直接结算。

第三条按人头付费及精神类、康复类、护理类等按床日付费发生的住院医疗费用，不适用本结算办法。

第四条医保经办机构遵循“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构开展符合DIP支付方式的住院费用结算。

第五条医保经办机构坚持“结余考核留用、合理超支分担”的原则，引导定点医疗机构加强内部管理、规范诊疗行为、提高医疗质量；坚持统筹兼顾、协商谈判，建立支付标准动态调整机制；坚持因地制宜、循序渐进，不断完善医保付费方式，提高基金使用效率。

第二章总额预算

第六条按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。每年初，市医保部门根据定点医疗机构历史住院费用数据和当年基本医疗保险基金预算，结合当年住院费用增长等因素，合理预算全市当年定点医疗机构DIP付费预算总额。

第七条医保经办机构将年度DIP付费总额的90％作为全年预结算总额，按照定点医疗机构近三年每月发生住院费用占年度住院总费用的比例分配至各月，剩余10％留作年终清算调节金。

第八条定点医疗机构年度DIP付费总额确定后，原则上不做调整。因政策变动、发生重大公共卫生事件等客观因素，导致住院医保基金支出与预算总额出现重大差额的，预算总额可合理调整。年度住院基金预算总额统筹使用，不再划分至各定点医疗机构。

第九条周转金预拨付根据相关规定合理测算确定。年初拨付，年底统一清算收回。当年新增定点医疗机构不予预支付周转金。

第三章病种赋值

第十条执行全省统一的按病种分值付费（DIP）病种库。

第十一条综合考虑各定点医疗机构级别、功能定位、“医、护、技”职称、专科特色、病例组合指数、年度绩效评价情况等反映定点医疗机构综合水平和成本的相关因素，设定定点医疗机构等级系数，区分不同级别以及同级别不同服务管理水平的定点医疗机构支付标准并动态调整。

第十二条DIP目录库通过明确病种分值，为每一个病种组合确定对应分值。根据本年度医保支付预算总额，形成与本地医保筹资水平和疾病特征相适应的医保按病种支付标准，利用疾病共性特征聚类建立疾病与治疗的“度量衡”评价与支付体系，同时兼顾不同定点医疗机构定位、收治患者复杂程度、医疗行为规范程度的个性差异，根据各定点医疗机构的客观状况进行合理支付。

第十三条指标的确定

（一）病种分值

执行全省统一的病种分值。

（二）DIP点值

1．预算点值确定。基于前三年的住院总费用，同时考虑区域服务人口、区域疾病谱以及医保总额资金可能出现的变化，计算预算阶段的点值均值，并以优质区间测算的方法精准测算预算点值，形成预估支付标准，作为预算编制的基础、过程控制以及预付预扣的参考。

预算点值均值＝加权平均年度住院总费用／Σ（DIP分值×对应病种病例数量）

2．结算点值确定。基于医保支付总额与医保支付比例核定住院总费用，并结合DIP总分值，计算结算阶段的点值均值，形成DIP支付标准。

结算点值均值＝（医保基金可用于DIP付费总额／医保报销比例）／∑（DIP分值×对应病种病例数量）

第四章月预结算

第十四条月度申报与预结算

（一）月度申报

市级医保经办机构制定、公布需要定点医疗机构月度申报的数据类型和项目，主要包括病种类型（核心病种／综合病种）、医疗总费用、医保统筹基金支付费用等基础数据，定点医疗机构按要求汇总上月发生的医保费用进行申报。定点医疗机构在每月7日前完成上月已结算住院医保患者医保结算清单相关数据的上传固化工作，10日前市医保事务中心完成分值计算后提交审核，20日前对疑似违规数据暂缓预付，并完成预结算数据推送至医保信息平台核心系统。各级医保经办机构自医疗机构申请之日起20日内完成月预支付。

（二）月度预结算

按月预算额度控制法进行月度预结算。医保经办机构合理分配当年DIP医保基金预算总额，按照定点医疗机构近三年每月发生住院费用占年度住院总费用的比例确定全年各月预结算额度，综合考虑当月全市DIP预结算金额后，使用调节系数控制各定点医疗机构月预结算费用。

第十五条正常DIP入组病例基金支付费用计算方法。

对于正常DIP入组病例，按照DIP分组结果对定点医疗机构住院费用进行结算，具体计算公式为：

DIP支付标准A＝DIP组病种分值×月预结算点值×定点医疗机构系数

补偿比（报销比例）B＝基本医保统筹基金÷（总费用－个人自费）

DIP医保基金支付费用C＝（A－个人自费）×B

按项目付费病例医保基金支付费用D＝基本医保统筹基金

医疗机构结算支付费用E＝∑D1＋∑C1

按项目付费病例医保基金支付费用D为医疗机构DIP预算总额下按项目付费部分病例单个病例支付的医保基金。如上述公式计算每一例出院患者基金支付费用C≤0时，则按0计算。

第十六条特殊病例基金支付费用计算方法。

为鼓励定点医疗机构收治疑难重症，防止出现推诿病人和低标准入院等情况，对极高费用病例、极低费用病例等的认定标准、程序与具体结算办法规定如下：

（一）费用极高病例

病例能入组，且实际住院总费用大于或等于该DIP组支付标准的2倍，定义为费用极高病例。为保证危急重症病人得到及时有效的治疗，鼓励定点医疗机构收治危急重症患者，此类患者按项目付费和DIP组支付相结合的方式与定点医疗机构在月度预算总额内结算。按项目付费方式病例数量三级医院不得超过当月本医疗机构基本医保出院患者数量的5％，二级医院不得超过当月本医疗机构基本医保出院患者数量的3％，一级医院不得超过当月本医疗机构基本医保出院患者数量的1％，按照项目支付与DIP支付差额最高的5％、3％、1％病例优先列入按项目付费，对于四舍五入导致的未取满5％、3％、1％的情况，将多取一人列入按项目付费，其余费用极高病例则按照该DIP组支付标准支付。

（二）费用极低病例

病例能入组且实际住院总费用小于或等于该DIP组支付标准0.5倍的，定义为费用极低病例，按项目付费方式与定点医疗机构在月度预算总额内结算。

（三）未入组病例

1．因医保结算清单数据审核错误导致无法入组的不予结算，年终不参与清算。

2．结算清单数据审核通过，但未入组的按50％预付，年终清算时由定点医疗机构提出申请，经专家组审核确定支付：一是病种库中没有该病种导致无法入组，按项目100％予以清算，二是恶意编码导致不入组的，追回预付款不予清算。

（四）基层病种

病例正常入组基层病种目录的，计算病组支付标准时不再乘以定点医疗机构等级系数。

（五）漏传病例

对未及时上传结算清单的病例，在年终清算前统一补传结算清单并分组计算，此部分病例按支付标准50％结算，若定点医疗机构能证明数据已上传而医保信息平台统计错误的按正常结算。

（六）其他特殊申请按项目付费病例

为提高定点医疗机构的服务能力，鼓励定点医疗机构收治能力范围内的危急重症患者，将通过立项审查的临床试验项目、危急重症抢救患者等特殊病例作为出组病例，定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，严格控制按项目付费患者数量，按月控制此部分患者数量，不得超过本医疗机构当月出院基本医保结算人次的5‰。此部分病例，定点医疗机构须逐例申报，医保经办机构审核通过后可在月度预拨付时按项目付费结算。

特殊申请按项目付费结算病例，仅包含以下三种情况：

1．已在医保经办机构备案通过立项审查的临床试验项目。此部分病例由定点医疗机构在每月结算前申报，申报时附立项审查通过资料复印件（如是药物，应当提交《药物临床试验批件》（注明批件号及批准日期）。一年后，根据实际数据测算，修订该病种分组支付标准。

2．住院天数≥60天等特殊情况。此部分病例由定点医疗机构在每月结算前申报，申报时提供加盖定点医疗机构公章的患者出院费用清单及完整病历复印件。

3．对确因病情复杂，需开展多科室、多部门联合诊治的且资源消耗明显高于常规病例的病例。

4．经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

第五章年度清算

第十七条年度清算是指与定点医疗机构的数据核对，确定最终清算结果，完成年度结算。经办机构根据基金收入、DIP医保基金支出，结合协议管理、考核、监测评估等因素，开展年度清算。

（一）年终清算按“结余考核留用、合理超支分担”的原则实施，定点医疗机构年度内出现欺诈骗保行为的，违法违规违约被追回的基金不参与年终清算基金的分配。

（二）清算周期为每年1月1日0时至当年12月31日24时，以定点医疗机构与参保人员出院结算时间为准。

（三）年终清算原则上于次年5月底前完成。

（四）定点医疗机构结余部分根据考核指标完成情况及定点医疗机构本年度结算支付费用予以确定。

（五）当年终清算时年终清算调节金不足以支付本章第十六条中其他特殊申请按项目付费病例的医保基金时，合理超支部分按照医保基金与定点医疗机构各自承担的方式分担，分担比例根据年度基金清算情况确定。

第十八条年度清算金额确定

各定点医疗机构年度清算金额＝各定点医疗机构年度DIP结算金额－该定点医疗机构本年度已拨付金额－智能审核扣款金额－考核扣款金额－违约扣款金额

第十九条医保经办机构与定点医疗机构在年度清算时，该年度预付金未抵扣完的部分，定点医疗机构一次性缴回。年度内医疗机构退出DIP结算的，暂停预拨及预结算，并按DIP方式及时进行清算。定点医疗机构破产的，按法律规定的顺序进行清偿。

第六章附则

第二十条在DIP医保支付方式运行过程中，定点医疗机构对DIP分组、DIP支付标准、预算总额及相关配套政策有异议时，可根据《张掖市DIP支付方式改革协商谈判与争议处理机制》相关规定和程序予以解决。

第二十一条年度内中止协议的定点医疗机构，在中止期内暂停月预结算和预拨付费用。

第二十二条市、县区医保行政部门要加强对定点医疗机构实施DIP过程和结果的监督，应用信息化手段进行事前、事中、事后全流程监管。

第二十三条医保经办机构建立相应的DIP监管考核制度，定期对本办法中纳入按项目付费的病例及违反医疗保险服务的行为进行稽核，若发现存在不合理费用的情况，将按服务协议进行处理。

第二十四条本办法由张掖市医疗保障局负责解释。

第二十五条本办法自修订发布之日起试行。之前制定有关政策与本办法不一致的，按本办法执行。