新医保〔2020〕76号

伊犁哈萨克自治州医疗保障局、卫生健康委，各地（州、市）医疗保障局、卫生健康委：

现将《新疆维吾尔自治区医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

自治区医疗保障局 ????????????自治区卫生健康委员会

2020年7月2日

新疆维吾尔自治区医保定点医疗机构规范

使用医保基金行为专项治理工作方案

为持续巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，坚决查处医保领域违法违规行为，建立和强化医保基金监管长效机制，根据国家医疗保障局和国家卫生健康委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）要求，决定在全区范围内开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理。结合新疆实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，通过定点医疗机构自查整改，医疗保障和卫生健康部门抽查复查等措施，强化医保基金监管合力，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）工作目标

1.按照《2020年巩固深化全区医疗卫生领域专项整治工作实施方案》和《关于印发<自治区医疗保障局2020年巩固深化欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》（新医保〔2020〕25号）要求，各统筹区要切实发挥主体责任，把医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作与医保基金日常监管和2020年打击欺诈骗保专项治理工作相结合，同步推进，巩固严打高压态势。

2.通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

（三）基本原则

1.全面覆盖。一是覆盖全区所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

2.突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。对公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

3.分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金行为的，坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

4.部门联动。各级医保、卫健等部门要加强联系，定期交流，推动解决具体问题，履行好各自职责。医保部门负责牵头组织开展专项治理，负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为，属于其他业务部门的，及时移送处理。卫健部门负责加强对医疗机构的行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，严防医疗机构内外勾结骗取套取医疗保障基金问题的发生。

二、治理内容

（一）存量问题“清零”。在对全区定点医药机构现场检查全覆盖基础上，持续巩固深化专项治理，开展定点医疗机构自查自纠和整改落实工作，确保存量问题“清零”，新问题不再发生。

（二）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

（三）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费；将医保目录内药品、诊疗项目让患者自费，侵害患者利益等。

（四）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

（五）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等；虚记或多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用等虚假诊疗行为。

（六）过度检查和不合理用药问题。不合理使用套餐式检查，将部分非常规检查项目打包组套纳入常规检查；未严格遵循合理用药原则，不依据相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径合理开具处方等问题。

（七）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

三、时间安排

（一）完善工作方案（7月10日前）。各统筹区医保部门联合卫生健康部门结合本地区医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节，在充分研究论证的基础上，进一步细化专项治理工作具体方案，明确开展存量问题清零、自查自纠、抽查复查、飞行检查等工作的时间、方法、步骤，并于7月10日前报自治区医疗保障局基金监管处和自治区卫生健康委医政医管处备案。

（二）推进自查自纠（7月31日前）。各统筹区医保部门和卫生健康部门组织统筹区内定点医疗机构全面推进自查整改工作。各定点医疗机构在前期自治区医疗保障局《关于印发<自治区医疗保障局2020年巩固深化欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》（新医保〔2020〕25号）基础上，逐项对照《自治区医疗保障基金监督检查问题清单（修订版）》（新医保办明电〔2020〕27号）和本通知治理内容，推进自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人。7月31日前将自查自纠情况汇总表和专项治理工作总结报当地医疗保障局和卫生健康委。

（三）开展抽查复查（8月31日前）。各统筹区医保部门联合卫生健康部门制定抽查复查工作方案，于8月5日前报送自治区医疗保障局基金监管处和自治区卫生健康委医政医管处备案，以问题少、退还医保资金少，尤其是零问题报告的定点医疗机构为重点，对统筹区内定点医疗机构自查整改情况开展抽查复查。

（四）开展飞行检查（11月15日前）。下半年自治区医疗保障局和自治区卫生健康委将开展自治区级飞行检查和抽查复查，对整改不及时、不到位的，依法依规从严从重处理。国家医疗保障局和国家卫生健康委也将组织对我区的飞行检查。各地医保部门和卫生健康部门要积极配合国家和自治区级飞行检查，按要求提供有关资料，并依法依规做好后续处理工作。

（五）全面梳理总结（11月30日前）。各统筹区要认真梳理汇总专项治理开展情况，形成工作总结，在11月15日前书面报送自治区医疗保障局基金监管处和自治区卫生健康委医政医管处。

四、工作要求

（一）提高站位，抓好整改落实。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。各级医保部门和卫生健康部门要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，明确时间表和路线图，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。

（二）举一反三，全面排查整改。各级医保部门和卫生健康部门要坚持问题导向，按照本通知及《关于印发<自治区医疗保障局2020年巩固深化欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》要求，针对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要切实规范使用医保基金，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

（三）建章立制，加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要；开展多种形式的宣传教育，将“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传常态化。

（四）加强协同，形成监管合力。各级医保部门、卫生健康部门要加强沟通协调，统筹推进相关工作开展，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改；发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门，积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。