一、《办法》出台的背景是什么？

门诊特定病种是基本医疗保险制度的重要组成部分，是对门诊医疗费用的有效保障。2006年，我省率先出台门诊特定病种管理办法，将一些诊断明确、需要在门诊长期治疗以及医疗费用较高的慢性病，纳入统筹基金支付范围。2009年，国家出台《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）进一步要求，要充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用，重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出。2019年，《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）明确，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力。《国家医保局 国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）要求，对适于门诊治疗、使用周期长、疗程费用高的谈判药品，通过纳入门诊特殊病种保障、探索单病种付费等方式，减轻患者负担。

目前，我省已将糖尿病、高血压等28个病种纳入门诊特定病种保障范围，一方面，有效减轻参保人的门诊医疗费用负担，解决医保病人住院率过高问题，另一方面，扩大医保受益面，增强医保政策吸引力，提高群众参保积极性。但由于我省门诊特定病种自2015年后再无调整，时间较长，已不适应参保人保障需求。部分地市、人大代表及参保人陆续对此提出了意见建议，要求我省尽快完善门诊特定病种保障政策，扩大门诊特定病种范围，进一步方便参保人门诊就医，减轻参保人员医疗费用负担。

二、《办法》的主要内容是什么？

《办法》共有5章19条。第一章是总则，包括制定依据、保障范围、适用范围、部门责任等4条内容。第二章是待遇保障，包括分类管理、待遇政策、保障衔接等3条内容。第三章是管理服务，包括定点管理、就医管理、准入和有效期、备案管理、外配处方、长处方等6条内容。第四章是基金监管，包括备案监管、监管措施等2条内容。第五章是附则，包括调整权限、异地就医、解释权限、执行时间等4条内容。

三、门诊特定病种保障范围是如何确定的？

按照“既尽力而为、又量力而行，循序渐进、逐步纳入”原则，立足我省已开展病种和国家谈判药品门诊使用需求，结合临床专家意见，《办法》统一将省门诊特定病种范围扩大到52个，比原有范围增加了24个，包括省原规定纳入门特管理病种、国家谈判药品对应病种、地市普遍开展病种、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗等相关病种。接下来，我们还将根据医保基金支付能力、医学技术发展等情况，适时对病种范围进行调整。同时为确保政策平稳过渡执行，参保人原有保障待遇不降低，《办法》还提出，各地已开展但不在此次省规定范围内的门特病种可继续保障。

四、《办法》在门诊特定病种待遇保障方面有何举措？

根据我省门特相关政策规定和各市开展门特情况，《办法》提出门特不设起付线，政策范围内支付比例应不低于普通门诊统筹标准，其中精神分裂症等10个病种政策范围内支付比例参照住院标准执行。同时要求各市根据病种特点，合理设置年度最高支付限额，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。

五、如何加强门诊特定病种保障的管理服务？

在就医管理方面，规定由省根据门特相应性质和疾病临床诊疗规范，统一明确各病种的准入标准和待遇有效期。在外配处方方面，根据《关于推动广东省基本医疗保险定点零售药店做好慢性病用药保障工作的指导意见的通知》（粤医保发〔2019〕27号）有关规定，将参保人门特用药保障范围扩大到定点零售药店，参保人凭选定医疗机构外配处方、就医凭证，可按规定在本市定点零售药店配药，实行直接结算。