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【天津】关于委托商业保险机构提供长期护理保险经办服务有关事项问答

来源:天津市医疗保障局   浏览(500) 2021-02-22

一、为什么要委托商业保险机构提供险经办服务?

答:落实《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)和《天津市长期护理保险制度试点实施方案》(津政办规〔2020〕24号),发挥商业保险机构人才智力和专业承办经验优势,提升经办管理服务效能。

二、采取什么方式委托商业保险机构提供长期护理保险经办服务?商业保险机构具体开展哪些经办业务工作?

答:我市采取公开招标方式确定商业保险机构经办长期护理保险相关业务。中标商业保险机构按规定提供宣传培训、失能评定、协议管理、费用审核、结算支付、日常检查、档案管理等经办业务工作。

三、参与经办服务的商业保险机构应具备什么条件?

答:参与长护险经办服务的商业保险机构应是依法成立且具有健康保险经营资质,并在我市设有分支机构的保险公司。鼓励同一保险集团公司整合资源参与长护险经办业务。

四、我市长护险服务区域是如何划分的?各区所属服务区域具体情况?

答:根据我市行政区域地理布局,结合参保人员及失能人员分布情况,将全市划分为三个长护险服务片区。具体为:第一片区包括河东区、东丽区、宁河区、滨海新区;第二片区包括河西区、南开区、红桥区、西青区、津南区、静海区;第三片区包括和平区、河北区、北辰区、武清区、宝坻区、蓟州区。

五、中标商业保险机构承办区域是如何设置的?承办份额怎么划分?

答:中标商业保险机构按片区承办,每个片区实行一主二副共保模式,根据中标顺序确定承办片区和主、副承办资质。主承办机构在片区内承办份额占50%,二家副承办机构各占25%。主承办机构牵头负责片区内委托经办服务工作。

六、我市长护险经办服务基本架构是什么?

答:由市医保中心统一负责长护险制度的经办运行管理,承办商业保险机构根据市医保中心统一标准规范,在全市建立1个长护险综合服务中心,具体负责长护险政策咨询和培训、受理投诉举报、满意度调查、编写技术规范和系统需求等;每个片区设立1个长护险服务中心,各区分别成立服务分中心,并将分中心柜面岗位与医保分中心合署办公。

七、我市长护险委托经办服务费是如何规定的?委托经办服务费具体包含哪些?

答:综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素,长护险委托经办服务费不超过本市长护险基金征收额的4.5%,具体经过公开招标采购后确定。委托经办服务费主要包括租赁场所、办公设备、人力、宣传培训等费用。

八、长护险基金划拨是怎么规定的?

答:由市医保中心结合业务需求,先预拨部分长护险基金至承办商业保险机构。承办商业保险机构按月提出支出计划,由市医保中心审核后完成长护险基金划拨。

九、对长护险信息系统建设是如何要求的?

答:建立长护险信息系统,实现资金筹集、失能评定、待遇支付、稽核监督等全过程的信息化管理。在确保信息安全的情况下,预留接口支持承办商业保险机构开发系统对接。

十、如何加强对长护险制度运行管理?

答:市医保中心建立对承办商业保险机构绩效评价、考核激励和风险防范的相关制度和机制。承办商保机构建立运行分析、日常巡查、投诉举报等制度,对定点护理机构、失能评定机构核查实现100%覆盖,对达到重度失能标准的参保人员抽查比例不低于10%,并通过信息技术和满意度调查等手段,对服务机构及其人员进行跟踪管理等。

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