附件2

《广州市社会医疗保险办法（征求意见稿）》

制定说明

《广州市社会医疗保险办法（征求意见稿）》由广州市医疗保障局起草，是为了适应改革需求和不断发展变化的社会经济形势而制定的新规章。现就有关情况说明如下：

立法背景

（一）立法缘由

《广州市社会医疗保险办法》（穗府令第123号，以下简称123号令）为我市医疗保险领域的基础性制度，于2015年7月1日起施行。123号令施行以来，规范了我市社会医疗保险关系，满足参保职工和居民多层次的医疗保障需求，为推进广州市医疗保障事业的发展，减轻群众就医负担、增进民生福祉和维护社会和谐稳定提供了强有力的制度支持。

近年来，医疗保障领域自上而下大幅度改革，改革文件不断出台。作为一部七年前施行的政府规章，123号令与国家、省改革要求和本市经济社会发展情况已不相适应。

特别是2021年12月31日，《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号，以下简称省《通知》）印发实施，要求各地市于2022年7月1日贯彻执行，并要求各地级以上市据此调整完善政策，妥善处理好改革前后的政策衔接。省《通知》与123号令有具体条款直接冲突，如不采取立法措施，2022年7月1日后，将面临执行规章规定和贯彻改革要求的两难困境。

在市司法局的大力指导下，经认真评估，认为当前国家和省的医疗保障制度已初步定型，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医保管理服务等已有基本制度安排，预计将会在未来一段时间内保持相对稳定，立法时机已经较为成熟。因此，决定采取废旧立新的立法技术，制定新的《广州市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》），同步废止123号令。

（二）立法相关情况

立法决定作出后，市医保局以最快的速度全力开启立法流程。3月17日成立了由局主要领导任组长、处室负责人和业务骨干为组员的规章制订工作专班。因疫情原因，采取书面调研的方式，整理并研究了医保领域相关的法律、法规、规章、规范性文件和其他改革类文件共76份；利用网络检索收集并研究其他城市近年来医保领域的立法状况。在充分调研的基础上，全员参与、群策群力，在专班成立后短短时间里，反复专题研讨，数易其稿，形成较为成熟的《广州市社会医疗保险办法（征求意见稿）》，并书面征求省医保局、各区政府、市财政局、市税务局、市司法局等27个相关部门意见，共收到意见35条，采纳29条，已解释说明4条，已沟通一致2条。4月25日上午，市政府办公厅组织我局和市司法局召开协调会，研究《办法》起草问题；当天下午，按照会议意见，我局会同市司法局再次对《办法（征求意见稿）》进行逐条讨论研究，并对部分条款进行了修改。

二、立法指导思想与原则

（一）立法指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平法治思想。紧紧围绕民生立法的宗旨和特点，坚持以人民为中心，坚持立法为人民服务。

作为一部民生法律，《办法》将直面全市1,400多万参保群众，乃至近2,000万常住人口的民生疾苦，承托起他们“病有所医，病有良医”的根本诉求，因此，《办法》在整体内容和具体制度细节中，处处体现以人民健康为中心，处处体现医保立法的温度。

（二）立法原则

1.坚持合法性原则。严格遵循宪法、法律的原则和精神，严格遵守上位法的程序和实体规范。以《中华人民共和国社会保险法》为法律依据，以国家医保局自2020年7月以来颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理办法》《零售药店医疗保障定点管理办法》等本行政领域的部门规章为指导，结合本市实际予以具体细化，相关内容于法有据，具体规定均没有与上位法相抵触，符合上位法的原则和精神。

2.坚决贯彻落实改革需求。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）、《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号，以下简称5号文）、《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号，以下简称56号文）、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号，以下简称3号文）等一系列改革文件精神，对《办法》条款进行了优化整合。

三、《办法》的主要亮点

（一）继承立法成果，延续管理经验

1.《办法》和123号令的立法理念一以贯之。既沿袭以往，又适应最新改革精神不断推进。进一步扩大医疗保险制度的覆盖面，公平地推进应保尽保。参保范围扩展到就业地在广州的新广州人，并为港澳台居民开通了职工医保和居民医保双通道，体现了包容友好的广州风度。

2.继续行之有效的管理经验。如达到法定退休年龄时，未达到规定年限的可通过延缴制度通道以满足年限要求；为特殊情形的城乡居民设立在医保年度内中途参加居民医保；政府资助缴费政策维持原状等等。

3.维持政策框架的稳定性。《办法》沿用原有的体例，主要内容涵盖基本医疗保险待遇、基本医疗保险费征缴、社会医疗保险服务管理和基本医疗保险基金管理。

（二）落实改革要求，规范政策框架

将国家、省改革文件中做出规范的政策框架、制度名称和政策项目名称等内容固定在规章中。

1.规范政策框架。按照5号文、3号文的要求，将我市原职工重大疾病和补充医疗保险合并成职工大额医疗费用补助。用人单位和参保个人均无需另行缴纳职工大额医疗费用补助费，参照城乡居民大病保险，有关费用从职工基本医疗保险列支，并维持现行重大疾病医疗补助和企业补充医疗保险政策待遇。参加了职工基本医疗保险的参保人，同步享受职工大额医疗费用补助。

2.规范制度名称。将“职工社会医疗保险”“城乡居民社会医疗保险”修改为“职工基本医疗保险”“城乡居民基本医疗保险”。

3.规范政策项目名称。删除“指定慢性病”表述，将“门诊特定项目”修改为“门诊特定病种”。

4.为后续调整腾出空间。为更好贯彻落实国家、省下一阶段医疗保障重大改革部署，同时保证规章的稳定性，删除《办法》原有对起付线、起付标准、缴费比例、缴费年限等方面的具体规定。

（三）优化政策设计，体现立法温度

按照5号文、3号文的要求，调整《办法》关于灵活就业人员参加职工基本医疗保险的规定，将“本市户籍”改为“就业地或户籍地在本市”，取消了本市户籍的限制，为非本市户籍在本市就业的广大灵活就业人员打开了制度通道；调整《办法》关于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人员范围，将符合条件的港澳台居民、居住证持有人纳入；增加《办法》城乡居民基本医疗保险可中途参保的人群范围；在补缴处理时，按照有利于参保人的价值取向补付医保待遇，促进社会和谐稳定。

特此说明。