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广州市社会医疗保险办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条【立法目的、依据】

为保障参保人员的基本医疗需求，规范社会医疗保险关系，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》，结合本市实际，制定本办法。

第二条【适用范围】

本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督管理等活动。

第三条【制度框架】

本市建立职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险制度，满足参保职工、城乡居民多层次的医疗保障需求。

第四条【部门职责】

市医疗保障行政管理部门主管本市社会医疗保险工作，组织实施本办法。

市医疗保障经办机构具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。

社会保险费征收机构负责基本医疗保险费征收，并对缴费单位办理申报和未足额缴费情况进行监督检查。

市和区教育、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、退役军人事务等有关部门和组织应当在各自职责范围内配合做好社会医疗保险工作，协同实施本办法。

第二章 基本医疗保险待遇

第五条【职工基本医疗保险参保范围】

本市行政区域内的用人单位应当为其职工参加职工基本医疗保险。

失业保险关系在本市的人员，领取失业保险金期间参加职工基本医疗保险。

就业地或户籍地在本市的灵活就业人员，包括就业年龄范围内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员等，可以参加职工基本医疗保险。

在本市领取伤残津贴、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工，包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员，参加职工基本医疗保险。

本市用人单位依法聘用、招用的港澳台居民，应当依法参加职工基本医疗保险。就业地在本市且办理港澳台居民居住证的港澳台居民，可以参加职工基本医疗保险。

依法获得相关就业证件和外国人居留证件并在本市合法就业的外国人，按照本办法参加职工基本医疗保险。

第六条【城乡居民基本医疗保险参保范围】

下列人员参加城乡居民基本医疗保险：

（一）在本市行政区域内的各类中小学校，高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等全日制就读的在校学生；

（二）未参加职工基本医疗保险或其他基本医疗保险的本市户籍城乡居民、本市居住证持有人、居住地在我市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民；

（三）其他符合国家、省、市规定的人员。

第七条【待遇框架】

职工基本医疗保险参保人员享受职工基本医疗保险统筹待遇和个人账户待遇。职工基本医疗保险统筹待遇包括住院、门诊特定病种（包括一类、二类门诊特定病种）和普通门诊待遇。

参加职工基本医疗保险的参保人员，同步享受职工大额医疗费用补助待遇。

城乡居民基本医疗保险参保人员享受城乡居民基本医疗保险统筹待遇，包括住院、门诊特定病种（包括一类、二类门诊特定病种）、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。

第八条【基金支付范围】

职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金（以下统称统筹基金）支付普通住院、门诊特定病种、普通门诊基本医疗费用，应当符合国家和省基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录和支付标准的相关规定。

城乡居民基本医疗保险基金支付生育相关医疗费用，应当符合计划生育政策规定、国家和省生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录及本市城乡居民基本医疗保险的相关规定。

其他不予支付的范围，按国家和省有关规定执行。

第九条【缴费年限】

参保人员到达法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限需同时符合规定的条件，经市医疗保障经办机构核准后，从达到法定退休年龄次月起可享受退休医保待遇。

达到法定退休年龄时，未达到本市规定的职工基本医疗保险缴费年限的人员，可以继续参加职工基本医疗保险，选择按月或一次性缴费至规定年限。

未达到法定退休年龄的参保人员，因流动就业从其他统筹地区转移职工基本医疗保险关系至本市的，按照国家、省的有关规定，本市对参保人员在其他统筹地区参加职工基本医疗保险的缴费年限互认，并合并计算为累计缴费年限。

原参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的缴费年限计算为本市职工基本医疗保险实际缴费年限。军人服现役年限视同本市职工基本医疗保险的实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加本市职工基本医疗保险的实际缴费年限合并计算。

第十条【待遇规定】

职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险的具体待遇标准及办法另行制定。

个人账户划入标准和管理等按照省规定执行。

第三章 基本医疗保险费征缴

第十一条【职工基本医疗保险登记】

用人单位应当按规定办理社会医疗保险参保登记或者变更手续。

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员和延缴人员，应当到社会保险费征收机构办理基本医疗保险缴费登记手续。

市医疗保障经办机构根据社会保险费征收机构的缴费登记信息办理基本医疗保险参保登记。

第十二条【城乡居民基本医疗保险登记】

参加城乡居民基本医疗保险的人员，可到街道办事处、镇人民政府或者高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所办理基本医疗保险参保登记手续。

第十三条【缴费规定】

参加职工基本医疗保险的用人单位和个人，应当按月足额缴纳职工基本医疗保险费，并由用人单位为其职工代扣代缴。

参加职工基本医疗保险的用人单位和个人自动参加职工大额医疗费用补助，该补助金从职工基本医疗保险基金列支，用人

单位和参保人员无需另行缴费。

第十四条【城乡居民基本医疗保险参保规定】

参加城乡居民基本医疗保险的人员，应当在规定时间内办理参保手续，并按医保年度足额缴纳城乡居民基本医疗保险费。

上一医保年度已参加城乡居民基本医疗保险的人员在新医保年度不需要重新办理参保登记手续，在其缴纳新医保年度城乡居民基本医疗保险费后，保险关系自动延续。

医保年度内，具有以下情形的城乡居民，可在当年度内参保缴费：

（一）中止职工基本医疗保险关系的人员；

（二）本市行政区域外转入本市各类院校全日制就读的学生；

（三）新出生婴儿；

（四）新迁入户人员；

（五）新增的医疗救助对象；

（六）刑满释放人员；

（七）退役士兵；

（八）经市医疗保障经办机构审核确认需要在当年度内参保缴费的其他人员。

第十五条【补缴处理】

停止缴纳职工基本医疗保险费的次月起，停止职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇，个人账户余额可以继续使用。

本办法实施后，用人单位未按照规定为职工参加职工基本医疗保险的，从应按照规定参保的次月起，三个月内补缴应缴费用和滞纳金的，补缴医保费对应期间的职工基本医疗保险统筹待遇可以补付；超过三个月补缴的，职工基本医疗保险统筹待遇不予补付。用人单位补缴后，参保人员缴费年限可以累计，个人账户按照本人参保缴费基数以及对应月份的划入比例补划至个人账户。

灵活就业人员和延缴人员个人未按时缴纳基本医疗保险费的，不予补缴。

第十六条【政府资助缴费】

职工基本医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的社会申办退休人员，不足规定年限应缴纳的职工基本医疗保险费，扣除单位按照原规定计缴、计发部分后的剩余部分，按照以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：本市养老保险缴费年限（含本市视同养老保险缴费年限，以及本市行政区域内的中央、省属单位在省社会保险经办机构参加养老保险的缴费年限及视同缴费年限）满二十五年的，由政府专项资金一次性全额资助缴纳；满二十年不满二十五年的，由政府专项资金资助缴纳百分之五十，本人缴纳百分之五十；不满二十年的，由本人全额缴纳。

计算养老保险缴费年限的截止时间，以其办理领取基本养老金手续的所在原独立统筹区启动实施医疗保险制度时点的上月确定，截止时间具体如下：市本级截至2001年11月，花都区截至2006年2月，番禺区截至2003年4月，从化区截至2005年12月，增城区截至2005年11月，广州铁路（集团）公司截至2004年9月。

具有本市户籍，年满五十岁的男性、年满四十岁的女性失业后再就业并在新单位退休的人员，退休时应当由个人缴纳的职工基本医疗保险费由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。

经市组织、人力资源和社会保障行政管理部门批准从市外调入本市的人员，经批准安置在本市的军队转业干部、复员干部、退伍义务兵、转业士官、干部随军家属等人员，其从异地转入的养老保险缴费年限（含视同缴费年限）计入政府资助年限。

参保人员参加职工基本医疗保险的政府资助资金，按参保人员在本市行政区域内工作时间最长的单位的隶属关系，由同级财政全额承担。

第十七条【医保筹资】

职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险的具体缴费基数、筹资标准及办法另行制定。

第四章 社会医疗保险服务管理

第十八条【医疗机构定点管理】

市医疗保障经办机构按照国家、省规定的条件和程序确定定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）。

第十九条【就医购药凭证】

参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药，须出示有效的基本医疗保险凭证，并配合定点医药机构进行身份核对。结算前未出示的，自行负担医疗费用。

第二十条【就医管理】

参保人员应当配合定点医疗机构执行卫生健康行政管理部门规定的入院、出院标准及住院管理规定，可以自主选择本市任一住院定点医疗机构住院就医。

定点医疗机构应当遵守基本医疗保险基金支付范围的规定；除急诊、抢救等特殊情形外，提供基本医疗保险基金支付范围以外的医药服务的（含不符合限定支付范围的医药服务），应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意并签字。

第二十一条【起付标准规定】

参保人员每次住院的基本医疗费用，按照定点医疗机构的级别设定不同的统筹基金起付标准，起付标准以下费用由参保人负担。

定点医疗机构按临床转院标准为参保人员办理转院的，参保人员的起付标准费用按一次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人员须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。

第二十二条【险种变更】

参保人员在年度内发生基本医疗保险险种变更的，按照参加不同险种期间发生的医疗费用分别计算。其中已参加城乡居民基本医疗保险的人员，又参加职工基本医疗保险的，仅享受职工基本医疗保险待遇。

参保人员在住院期间发生基本医疗保险险种变更的，定点医疗机构应当为其办理医疗费用分段结算，医疗待遇标准按照办理结算时应享受的有关标准计算，其起付标准费用按入院时险种只计算一次，对定点医疗机构分别计算住院人次。

第二十三条【结算方式及标准】

参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药发生的医疗费用，由市医疗保障经办机构根据市医疗保障行政管理部门确定的有关标准及结算方式与定点医药机构结算。

市医疗保障行政管理部门根据经济社会发展水平、医疗服务价格变化、医疗技术发展水平和基本医疗保险基金结余等情况，适时调整市医疗保障经办机构与定点医药机构的医疗费用结算标准。

有关医疗费用结算方式和办法，由市医疗保障行政管理部门会同财政、卫生健康部门另行制定。

第五章 基本医疗保险基金

第二十四条【基金管理】

基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，分别建账，分账核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金。职工基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险统筹基金和个人账户。

职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置职工基本医疗保险统筹待遇、职工大额医疗费用补助待遇、职工生育保险待遇支出项目。

城乡居民基本医疗保险基金支出设置城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险支出项目。

第二十五条【财务管理】

市医疗保障经办机构应当认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制基本医疗保险基金收支预算。

市医疗保障经办机构编制的基本医疗保险基金预算，经市医疗保障、财政行政管理部门审核后，按照程序报批。

第二十六条【会计制度】

市医疗保障经办机构应当做好基本医疗保险基金会计核算和财务统计分析工作，认真落实社会保险基金会计制度，加强基本医疗保险基金会计核算工作。

第二十七条【基金保值增值】

在保证基金安全的前提下，由市财政行政管理部门会同市医疗保障部门，根据国家规定制定基本医疗保险基金的保值增值计

划并组织实施。

第六章 附则

第二十八条【医保术语】

本办法涉及的医保术语含义如下：

基本医疗费用，是指属于国家和省基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录和支付标准的医疗费用，但不含个人按照规定比例先自付的费用以及超限额标准的费用。

（二）医保年度，是指每年1月1日至12月31日。

（三）社会申办退休人员，是指参加职工养老保险的非在职人员，达到法定退休年龄后，经核准在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养老金的退休人员。

（四）门诊特定病种待遇，是指统筹基金按规定支付参保人员符合医疗保障行政管理部门公布的特定疾病或治疗项目及相关准入标准，在门（急）诊就医发生属于对应目录的医疗费用。

（五）普通门诊待遇，是指统筹基金按规定支付参保人员在门（急）诊就医，未按门诊特定病种享受待遇的医疗费用。

第二十九条【其他保障】

职工生育保险与职工基本医疗保险合并实施，职工生育保险办法另行制定。

鼓励用人单位自行建立单位补充医疗保险制度。

第三十条【实施时间】

本办法自2022年 月 日起施行。《广州市社会医疗保险办法》（穗府令第123号）同时废止。