一、出台背景和依据

《合肥市基本医疗保险精神疾病住院按床日付费实施方案》（合医保秘〔2022〕23号）将于2025年7月1日到期，为进一步深化医保支付方式改革，提升医保基金使用效能，适应精神疾病医疗服务发展变化，依据《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》（皖医保秘〔2021〕106号），针对原方案部分内容进行调整，修订形成新版《实施方案》，自2025年7月1日起正式施行，有效期3年。

二、制定意义和总体考虑

原方案自2022年7月实施以来，在减轻患者负担、规范诊疗行为等方面发挥了积极作用，但也存在部分医疗机构长期住院段费用标准与实际成本不匹配，导致医疗机构在长期收治精神疾病患者时面临成本压力，影响医疗服务质量的稳定性。为进一步完善合肥市精神疾病住院医保支付体系，契合国家和省关于医保支付方式改革的整体规划，有必要在原按床日付费政策基础上调整按床日付费标准并引入超支费用分担机制，保障参保患者的医疗权益，确保医保基金安全、可持续运行。

三、起草过程

1.前期调研。在起草过程中，调研定点精神病专科医院和综合医院精神病专科的诊疗实际情况，对近两年来本市精神疾病住院治疗费用数据开展深入分析，涵盖各级医疗机构日均住院医药费用、各分段次均费用、费用构成比例等指标。同时梳理并参考省内外其他城市付费标准，对原方案内容进行修改完善，形成修订稿。

2.征求意见。2025年4月15日至4月18日，4月28日至2025年5月28日，分别完成《实施方案》初稿向各县（市）医保部门及向社会公开征求意见。

3.合法性审查。2025年5月28日，由北京大成（合肥）律师事务所出具了法律意见书；2025年5月29日，通过局内法规处合法性审查。2025年6月11日，正式印发。

四、工作目标

以优化医保支付机制为核心，推动精神疾病住院付费模式精细化管理，提升基金使用效率，促进医疗机构规范诊疗，更好适应新形势下的医保管理需求与患者就医保障需求。

五、主要内容

（一）总体结构

新制订《实施方案》基本保持原《实施方案》条款结构，共5章。

第一章明确实施范围。我市职工基本医保、城乡居民基本医保的参保人员（以下简称参保人员）在本市定点精神病专科医院和综合医院精神病专科长期住院治疗的，纳入精神疾病住院按床日付费范围。

第二章主要阐述付费办法。包括调整床日费用定额标准、确定患者自付和基金支付标准、建立超支费用合理补亏机制、明确退出规定的四类情形以及省内异地结算规定。

第三章主要阐述住院报销与结算。精神疾病患者住院治疗，由定点医疗机构核查并标识身份。住院医疗费用实行在院直接结算，医保基金和个人承担的医疗费用，由医保经办机构和个人分别与医疗机构结算。

第四章明确工作要求。包括规范诊疗流程、加强医疗服务和强化医保基金监管。

第五章明确《细则》解释权限、有效期限等。

（二）变动内容

与原《实施方案》相比，此次主要修改内容如下：

1.修改原《实施方案》第二条第一款，调整一级医疗机构床日费用标准。2024年一级医疗机构执行精神疾病按床日付费政策，数据监测各分段次均费用均低于目前的付费标准。目前的付费标准不符合医疗服务成本的实际支出，将一级医疗机构三段床日付费标准由原来的180元、160元、140元调整为170元、150元、130元。调整后的床日标准更加贴合实际，既能保障医疗机构的合理运营，又不会给医保基金带来过大压力。

2.新增并修改《实施方案》第二条第四款。

一是新增建立超支费用合理补亏机制。为有效控制医保基金支出，保障医保基金安全，同时激励医疗机构合理控制费用，对定点医疗机构信用考核为A等级的，实施合理超支住院费用分段分担机制。具体为定点医疗机构当年医保基金按项目付费超出按床日付费10%（含，下同）以内的部分，医保基金按70%分担；超出10%-20%的部分，医保基金按50%分担；超出20%-30%的部分，医保基金按30%分担；超出30%以上的，医保基金不予支付。

二是增加医保目录外个人自费占比的考核。医保目录外个人自费占比是衡量医疗机构是否合理控制医疗费用、保障患者利益的重要指标。根据省局文件精神将医保目录外个人自费占比考核与合理超支费用分担机制相结合，促使医疗机构在诊疗过程中，严格控制医保目录外药品和诊疗项目的使用，降低患者的自费负担，提高医保基金的使用效率，实现医保基金、医疗机构和患者三方利益的平衡。

3.删除原《实施方案》第二条第六款。相关内容并入“第二条第四款”。

4.修改原《实施方案》第五条。明确政策自2025年7月1日起施行，有效期为3年。为确保分段床日标准全年的一致性，分段床日标准自2026年1月1日起开始执行。

六、创新举措

通过动态调整付费标准、构建超支分担与自费管控双机制，破解医疗机构成本困境，实现医保基金、医疗机构、患者三方共赢。

七、保障措施

市医保局将持续加强基金监管工作力度，依托医保智能监控平台，开展精神病住院按床日付费数据监测分析，对违法违规套取、骗取医保基金行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议严肃处理。

八、下一步工作

按《实施方案》要求，一是高度重视精神疾病住院按床日付费工作，加强组织领导，层层明确责任；二是落实付费标准，构建超支分担与自费管控双机制；三是开展精神病住院按床日付费数据监测分析，加强基金监管；四是认真组织全市各级医保部门做好新老支付政策的衔接和宣传解释工作。