各县区医保分局，局属各单位，局机关相关业务科室，相关医药机构：

根据《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）精神，结合我市实际，制定《莆田市“互联网+”医疗服务医保支付实施细则（试行）》，现予以印发，请遵照执行。

莆田市医疗保障局

2025年6月27日

（此件主动公开）

莆田市“互联网+”医疗服务医保支付实施细则

第一章总则

第一条为加强和规范本市“互联网+”医疗服务医保支付工作，根据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）、《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）等文件要求，制定本实施细则。

第二条本实施细则所称“互联网+”医疗服务医保支付工作，是指本市依法批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动的定点医药机构为参保人员提供“互联网+”医疗服务，涉及医疗保障工作的机构申请签约、医保支付政策、医保结算、协议管理、管理和监督等活动。

第三条市医疗保障局负责全市“互联网+”医疗服务医保支付管理工作，确定定点医药机构开展“互联网+”医疗服务应具备的条件、申请签约程序，以及“互联网+”医疗服务价格和医保支付等政策。

各县区医保分局负责统筹辖区内“互联网+”医疗服务医保支付监督管理等相关工作。

各相关经办单位依职责组织实施“互联网+”医疗服务医保协议管理、费用审核结算、所需药品网上采购等工作。

各相关经办单位负责对定点医药机构、医保服务医师（药师）、参保人员在“互联网+”医疗服务医保支付中执行医保法律、法规、规章等情况进行监督检查和配合开展协议管理等工作。

第二章机构申请签约

第四条本市依法批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动的定点医疗机构，可按照自愿原则，由其实体医疗机构向医保分中心提出签订“互联网+”医疗服务补充协议申请。实体医疗机构为非定点医疗机构的，可在申请签订医保定点协议的同时，一并申请“互联网+”医疗服务补充协议。

第五条申请“互联网+”医疗服务补充协议的医疗机构应当具备以下基本条件：

（一）具备与国家统一医保信息业务编码对接的条件，以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、疾病病种等基础信息数据库；

（二）具备与医保信息系统数据交换的条件，结合全国统一医保信息平台建设，实现医保移动支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据；

（三）依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人员使用真实身份；

（四）能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录、患者提供的具有明确诊断的病历资料等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯；

（五）能够核验患者为复诊患者，掌握必要的就诊信息；

（六）医疗机构信息系统应能够区分线下医疗服务业务、异地就医服务业务和“互联网+”医疗服务业务；

（七）按照国家和本市医疗保障信息平台管理有关要求完成“互联网+”医保联网结算系统改造；

（八）按规定应当具备的其他条件。

第六条申请“互联网+”医疗服务补充协议的医疗机构，应当提供以下材料：

（一）签订“互联网+”医疗服务补充协议申请书;

（二）主管部门批准设置互联网医院或开展互联网诊疗活动许可证照复印件;

（三）与“互联网+”医疗服务医保支付有关的信息系统相关材料；

（四）“互联网+”医疗服务医保支付有关的医师名录表；

（五）按相关规定需提供的其他材料。

第七条医疗机构向医保分中心提出签订“互联网+”医疗服务补充协议申请，医保分中心应按规定受理并报告市医保中心。对申请材料内容不全的，医保分中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构进行补充。

第八条市医保中心应组织评估小组，以书面、现场等形式，对申请签订“互联网+”医疗服务补充协议的医疗机构进行评估。自受理申请材料之日或实体医疗机构签订医保协议起，评估时间不超过2个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

（一）核查主管部门批准设置互联网医院或开展互联网诊疗活动的许可证照；

（二）核查医疗机构“互联网+”医保联网结算和国家医保电子凭证、移动支付系统对接等信息系统有关情况；

（三）核查医疗机构“互联网+”医疗服务医保支付有关的医师情况；

（四）核查医疗机构“互联网+”医疗服务是否能够核验患者为复诊患者，掌握患者必要的就诊信息；

（五）核查医疗机构“互联网+”医疗服务是否能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息；

（六）核查医疗机构按相关规定应提供的其它材料。

第九条评估合格医疗机构，市医保中心应于30个工作日内与医疗机构签订补充协议，补充协议期限与其依托的实体定点医疗机构保持一致。评估不合格的，医保分中心应书面告知其理由，提出整改建议。

第三章医保支付政策

第十条定点医疗机构提供“互联网+”医疗服务，按照本市“互联网+”医疗服务价格和医保支付有关政策执行。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。

第十一条定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗复诊服务，应在其线下实体医疗机构诊疗科目范围内，不得超出其互联网诊疗科目范围。定点医疗机构为参保人员提供的互联网诊疗服务，仅限能够在线独立完成的常见病、慢性病复诊。可从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。

第十二条定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗复诊处方，应符合卫生健康部门互联网诊疗、处方管理等相关规定。在线开具的处方在本院购药或流转定点零售药店购药的，必须有医师电子签名，并经药师审核后按规定上传医保结算系统。

向参保人提供药品配送服务的，应加强配送管理，保证药品质量，并按要求实时上传配送物流信息，信息上传至院方或医保信息平台。鼓励定点医疗机构通过人脸识别、医保电子凭证等方式实现取配药过程实名认证。

第十三条参保人员在本市“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，符合医保支付范围的，按照本市医保有关规定支付。其中个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。

第四章医保结算

第十四条开展“互联网+”医疗服务的定点医疗机构应按照接口规范改造内部系统，并按要求保持与本市医疗保障信息平台的有效对接，实现医保在线结算。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。市稽核技术中心应当及时公布“互联网+”医疗服务医保结算管理接口规范。

第十五条参保人员互联网就诊应当依托医保电子凭证实名认证后通过移动支付完成“互联网+”医疗服务医保费用结算。

参保人员应当通过国家医疗保障局统一授权的第三方渠道进行实人认证后激活医保电子凭证。

第十六条定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗服务诊察费以及在提供“互联网+”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的药品费，按规定应由医保基金支付的部分，由医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算。“互联网+”医疗复诊处方流转至本市定点零售药店发生的药品费用，按规定应由医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点零售药店结算。

第十七条定点医药机构应按要求申报“互联网+”医疗服务医保支付的医药费用，并实现与线下医药费用的区分。依据医疗保障行政部门、卫生行政部门和市场监管等部门相关规定要求,各相关经办单位依职责对“互联网+”医疗服务医保支付的医药费用进行合法性、合理性审核和日常管理。

第十八条开展“互联网+”医疗服务的定点医疗机构与其线下实体定点医疗机构视为同一个管理服务主体，实行与实体定点医疗机构统一的总额预算、费用结算、考核评价及价格政策和医保规定，实行线上线下一体化管理。

第五章协议管理

第十九条开展“互联网+”医疗服务的定点医疗机构应当遵守本市定点医疗机构医保协议及“互联网+”医疗服务补充协议。医保经办机构根据协议要求，做好定点医疗机构的管理、服务等工作，及时向社会公布签订“互联网+”医疗服务的定点医疗机构名单，并督促定点医疗机构向社会公布“互联网+”医疗服务的主要服务内容和收费价格等信息。

第二十条医保服务医师开展互联网诊疗活动应当依法取得相应执业医师资质，具有3年以上独立临床工作经验，应当遵守本市医保协议、医保服务医师附加协议及“互联网+”医疗服务补充协议的有关内容。

第二十一条市医保中心或其委托的第三方机构应当定期对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构及其依托的实体医疗机构开展绩效考核。建立以医保基金使用、医疗服务质量、患者就诊取药满意度等为核心的考核指标体系。考核结果与医保协议签订、医保支付等挂钩。

第二十二条市医保中心应完善“互联网+”医疗服务补充协议内容，建立退出机制，按规定中止或解除补充协议。实体定点医疗机构被中止或解除协议的，提供“互联网+”医疗服务的补充协议同时中止或解除；提供“互联网+”医疗服务的医疗机构被中止或解除协议的，医保经办机构应当依据实体医疗机构定点协议的约定，决定是否中止或解除相应定点协议。医保医师被中止或取消医保服务的，线上线下医疗服务医保支付也同时中止或取消。

第六章管理和监督

第二十三条定点医疗机构应建立在线处方审核制度、医疗服务行为监管机制，将电子病历、在线电子处方、购药记录、实名认证记录等信息实时上传至医疗保障信息平台，并实行药品追溯码扫码销售，妥善保存就医诊疗等相关电子信息，做到诊疗、处方、交易、配送全程可追溯，实现信息流、资金流、物流全程可监控，保障诊疗用药合理性，防止虚构医疗服务，维护医保基金安全。

第二十四条定点医疗机构应认真履行主体责任，严格按相关法律、法规及行业规范做好“互联网+”医疗服务与管理，加强从业人员培训教育，规范医疗服务，做好政策宣传咨询解释，积极回应社会关切，为参保人提供优质、便捷的“互联网+”医疗服务。

第二十五条各相关经办单位要建立“互联网+”医疗服务医保支付工作统计监测体系，做好相关统计监测，按要求报送纳入医疗机构的数量、类型、服务量及费用、药品品类及费用等情况，要综合运用大数据、互联网等技术手段，运用智能审核监控系统对“互联网+”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时监管等。完善相关流程，运用音频、视频等形式留存相关“互联网+”医疗服务接诊医生真实性的材料备查。全面掌握参保人员就诊信息和医疗机构核查复诊行为的有关记录。对不符合规定的诊察费和药品费按协议约定进行处理。

第二十六条市县（区）两级医疗保障部门应当依职责将定点医药机构及其医保服务医师（药师）提供的“互联网+”医疗服务等内容纳入日常管理范围，依据医保法律法规规章、服务协议，加强大数据分析，严厉打击“互联网+”医疗服务医保支付违法违规行为。

第二十七条市县（区）两级医疗保障部门应当按照有关规定向社会公开“互联网+”医疗服务定点医药机构、医保服务医师（药师）、参保人员违法违规案件，并向有关部门通报。

第二十八条定点医药机构及其医保服务医师（药师）和接受“互联网+”医疗服务的参保人员违反本实施细则，属于医保协议规定内容的，由医保经办机构按照协议约定进行处理；属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的，由医疗保障行政部门依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十九条各级医疗保障部门在“互联网+”医疗服务医保支付管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员按规定处理。

第七章附则

第三十条各级医疗保障部门应做好“互联网+”医疗服务医保支付相关数据的网络安全工作，防止数据泄露，确保医保系统信息安全。定点医药机构及其医保服务医师（药师），应严格执行国家、省和本市信息安全相关规定，确保参保人员和医保数据信息安全。

第三十一条本实施细则中所称定点医药机构是指定点医疗机构和定点零售药店的统称。

第三十二条医保经办机构是指市医保中心（医保分中心）和市稽核技术中心（稽核技术分中心）。

第三十三条医保协议是指由医保经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

第三十四条本实施细则自2025年7月1日起执行，2027年6月30日废止。

附件下载：莆医保综〔2025〕81号莆田市医疗保障局关于印发《莆田市“互联网+”医疗服务医保支付实施细则（试行）》的通知.pdf