各市医疗保障局，局机关各处室，直属各单位：

为确保医疗保障行政检查裁量权行使，规范行政检查行为，促进依法行政，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和有关规定，结合我省实际，制定《医疗保障行政检查裁量权基准实施办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

山西省医疗保障局办公室

2025年7月23日

（此件主动公开）

医疗保障行政检查裁量权基准实施办法（试行）

第一条为确保医疗保障行政检查裁量权的行使，规范行政检查行为，促进依法行政，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和有关规定，结合我省医疗保障行政检查工作实际，制定本办法。

第二条医疗保障行政部门实施行政检查，应当遵守本办法及医疗保障行政检查裁量基准要求。法律、法规、规章对行使行政检查裁量权另有规定的，从其规定。

第三条行政检查裁量权基准包括行政检查事项、行政检查依据、行政检查频次、检查方式等内容。

第四条行使医疗保障行政检查裁量基准，应当坚持法制统一、程序公正、公平合理、高效便民的原则。

第五条行政检查包括日常检查和专项检查。

日常检查是指医疗保障行政部门依照法定职权，对不特定对象或者不特定事项进行检查。日常行政检查实行清单管理制度，并动态调整。

专项检查是指医疗保障行政部门根据投诉举报、上级交办、其他机关移送等案件线索或者根据上级行政机关对特定对象或者特定事项进行检查。

第六条行政检查的方式包括现场检查和非现场检查。

行政检查原则上采取现场检查的方式。鼓励探索书面核查、信息共享、智慧监管等方式进行的非现场检查，减少入企现场检查频次，提高行政检查的精准性和有效性。

能够通过非现场检查方式达到行政检查目的且未发现违法行为的，原则上不再进行现场检查。

对可以通过非现场方式实现联合监管的，不开展线下联合现场检查。

第七条医疗保障行政部门对同一检查对象实施的多项监督检查能够合并进行的，应当合并进行。

第八条医疗保障行政部门开展的检查频次按照裁量基准进行，并执行下列规定：

（一）被监管单位存在多种裁量因素情形的，按照裁量因素中最高检查频次执行，不得累计叠加；

（二）对上一年度未发现违法行为的检查对象，开展日常检查、专项检查的，原则上不超过年度检查频次要求。

第九条医疗保障行政部门开展以下检查，不受检查频次限制：

（一）对检查对象违法行为整改情况的回访；

（二）对投诉举报或移送线索等专项检查的调查；

（三）对行政处罚案件的调查。

第十条医疗保障行政部门实施行政检查应当遵守下列规定：

（一）行政检查应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人；

（二）向检查对象出示行政执法证件，表明身份，说明来意；

（三）告知检查对象有关权利义务；

（四）听取检查对象的意见；

（五）就检查事项制作笔录，应由行政执法人员和被调查人（或其委托代理人）签名或盖章。被调查人拒不签名盖章的，执法人员应当在《检查笔录》中注明情况，邀请见证人到场，并请见证人签名确认；

（六）法律、法规、规章规定的其他程序。

不具有行政执法资格的组织和个人不得实行行政检查。

第十一条执法人员开展行政检查应当制作《现场笔录》，客观真实记录现场检查情况。

第十二条医疗保障行政部门根据行政检查的不同情况，分别作出下列处理：

（一）未发现违法行为的，予以记录并形成现场检查档案；

（二）发现违法行为需要立即制止或限期整改的，依法责令立即停止、改正或者限期改正；

（三）需要采取先行登记保存证据或采取查封、扣押等行政强制措施的，依照《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》等规定办理；

（四）发现违法行为需要实施行政处罚的，依照《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定要求办理；

（五）按照法律、法规、规章规定的其他情形办理。

第十三条本办法由山西省医疗保障局负责解释。国务院、国家医疗保障局对医疗保障行政检查裁量另有规定的，从其规定。上级相关政策调整的，按新规定执行。

第十四条本办法自印发之日起施行，有效期一年。