附件2

关于《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理操作规程（试行）》（征求意见稿）

的起草说明

为进一步做好我省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，根据国家和省有关文件精神，结合我省实际，起草了《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理操作规程（试行）》（征求意见稿）。现将有关情况说明如下：

一、起草背景

建立医保支付资格管理制度作为完善医保基金监管制度体系的重要一环。2024年12月，国家医保局办公室印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号），明确了涉及医保支付资格的协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、异议申诉、结算清算、监督管理、信息化建设等经办管理流程。2025年4月，我省印发《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（粤医保规〔2025〕2号），进一步细化了记分规则和标准、记分结果应用、记分修复机制。

为落实国家和省统一部署，结合有关文件精神以及前期征求意见情况，起草形成《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理操作规程（试行）》（征求意见稿）。

二、文件依据

（一）《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）

（二）《国家医疗保障局办公室关于印发〈医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）〉的通知 》（医保办发〔2024〕34号）

（三）《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会 广东省药品监督管理局关于印发〈广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）〉的通知》（粤医保规〔2025〕2号）

三、《规程》主要内容

《规程》总共分为10章52条，紧密承接《国家医疗保障局办公室关于印发〈医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）〉的通知 》（医保办发〔2024〕34号）相关内容，对协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、异议申诉、结算清算等内容进行了规范统一，主要内容如下：

（一）协议管理。明确通过协议管理落实相关人员医保支付资格管理要求，将相关人员医保支付资格管理情况纳入绩效考核和医药机构诚信管理体系，确保医保支付资格管理的有效实施。

（二）登记备案。明确了相关人员登记备案工作内容及要求，规范了医保基金对于不同登记备案状态下相关人员所提供医药服务的支付准则，提升医保基金支付的精准性。

（三）服务承诺。对服务承诺的内容、情况报送提出要求，强调未作出承诺的相关人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务，医保经办机构可根据规定对违背服务承诺的相关人员记分。

（四）记分管理。建立了包括责任认定、作出协议处理决定或收到行政处罚决定书、核对当年累计记分情况、出具记分处理通知书、维护登记备案状态、资格恢复等环节的处理流程。医保经办机构根据本地实施细则进行记分、记分修复，对相关人员提出的资格恢复申请进行评估。

（五）异议申诉。明确了异议申诉的流程和时限，对存在争议的专业问题，组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保医保支付资格管理的公平性和公正性。

（六）结算清算。定点医药机构不得申报相关人员被暂停或终止医保支付资格后发生的医保结算费用。医疗保障经办机构需做好相关费用审核工作，被暂停或终止医保支付资格的相关责任人员开具的费用医保基金不予支付，已支付的医保基金应予以追回。

（七）监督管理与信息化建设。经办机构用好信息化手段，做好定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，建立健全相关人员医保支付资格内部控制制度，协助医保行政部门建立信息共享、反馈机制，自觉接受内部、外部监督。定点医药机构应加强监督管理，实现与医保信息平台医保支付资格管理功能联通。动员各方力量广泛参与，共同提高医保支付资格管理的效率和质量。