附件2

放射性药品经营许可证申请表

申请单位名称： （公章）

填表日期：

国家药品监督管理局制

表一

放射性药品经营许可证申请表

申请单位名称
住所（经营场所）
统一社会信用代码
住所（经营场所）邮编
原放射性药品

经营许可证编号
企业类型
企业始建日期
最近更名日期
隶属企业集团	是口否口	企业集团名称
社会信用代码
法定代表人
职称
所学专业
毕业院校
身份证号
企业负责人
职称
所学专业
毕业院校
身份证号
质量负责人
职称
所学专业
毕业院校
身份证号
辐射安全负责人
职称
所学专业
毕业院校
身份证号
职工人数(人)
其中：技术人员（人）
联系人
手机
传真
固定电话
e-mail
经营及办公用房总面积

（平方米）
仓库面积

（平方米）
经营品种：

仓储设施设备：

备注：