附件1

医疗卫生机构与养老机构协议合作文本

（参考）

河南省卫生健康委员会

2025年2月制

使用说明

一、本协议合作文本（以下简称“协议”）是河南省卫生健康委、民政厅根据国家《医疗卫生机构与养老机构协议合作文本（参考）》并结合河南省实际情况制定的参考文本，适用于医疗卫生机构与养老机构开展协议合作，与日间照料中心等社区养老服务机构协议合作可参考执行。

二、本协议条款均为提示性条款，供双方约定采用。

三、在本协议条款中，请依据实际情况，在选填项前“□”划√，不予选择的划×，在横线处“ ”可进行补充、调整。

四、本协议条款中没有约定或约定不明确的内容，请依据实际情况，在相关条款后进行补充约定或签订补充协议。

目 录

第一条 双方基本情况

第二条 主要合作事项

第三条 经费支付

第四条 双方的权利和义务

第五条 违约责任

第六条 争议解决

第七条 保密条款

第八条 不可抗力

第九条 协议变更、解除、延续

第十条 其他

甲 方（医疗卫生机构）：

法定代表人（或负责人）：

乙 方（养老机构）：

法定代表人（或负责人）：

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国老年人权益保障法》等有关法律法规和医养结合政策文件要求，甲乙双方本着“平等自愿、就近就便、服务衔接、共谋发展”的原则，由甲方为乙方入住老年人（以下简称“乙方老年人”）提供协议医疗卫生服务。为维护甲乙双方合法权益，经友好协商，达成本协议，双方将秉承合约精神和诚信意识共同遵守履行。

第一条 双方基本情况

甲方：是一所依法成立并有效存续的 （等级）□综合医院、□中医医院、□中西医结合医院、□民族医院、□专科医院、□康复医院、□社区卫生服务中心（站）、□乡镇卫生院、□村卫生室，医疗机构执业资格许可证编号： ，主要业务范围： ，地址： ，联系电话： 。

乙方：是一家依法成立并有效存续的□公办公营、□公建民营、□民办民营、□其它性质的养老机构，养老机构备案号： ，主要业务范围： ，养老床位数量： 张，地址： ，联系电话： 。

第二条 主要合作事项

甲方选派相对固定、有良好职业道德，掌握相应知识和技能的卫生专业技术人员，在执业许可范围内，按照协议商定的服务项目为乙方机构入住人员提供服务，服务内容和服务方式参照《医疗卫生机构与养老机构协议合作规范化服务清单》执行。甲方向乙方提供的医疗卫生服务内容包括：

一、公共卫生服务

□1.基本公共卫生服务。

□①为老年人建立居民电子健康档案。

□②为老年人开展健康教育宣传和健康讲座。

□③为65岁及以上老年人提供健康服务。

□④为已确诊的原发性高血压、2型糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等老年患者提供相应的慢性病患者健康服务。

□⑤有条件的可为老年人提供康复护理技能指导等医养结合服务。

□⑥有条件的可为失能老年人提供健康评估、健康服务。

□2.预防接种服务。

□⑦为老年人提供预防接种健康咨询，为有接种需求且无接种禁忌的老年人提供及时便利、优质高效的预防接种服务。

□3.传染病防控和院内感染风险防控指导。

□⑧指导养老机构严格执行传染病防控相关管理制度、操作规范，协助养老机构内设医疗卫生机构规范处置医疗废弃物。

□⑨指导养老机构加强机构内感染预防与控制工作，做好传染病防控、疫情监测信息报告等工作。

□双方约定的其他事宜（频次、要求等，下同）：

二、基本医疗服务

□4.疾病诊疗服务

□⑩为老年人提供常见病、多发病等疾病的诊治服务。

□⑪为慢性病老年患者提供长期处方服务。

□⑫根据老年人意愿提供家庭医生签约服务。

□5.医疗康复服务

□⑬安排专业康复医师为需要康复的老年人提供专业医疗康复服务和康复技能指导。

□6.医疗护理服务

□⑭安排医务人员为有需求的老年人提供管路护理、压疮管理和其他专业的医疗护理服务。

□⑮开展老年护理需求评估。

□7.中医药服务

□⑯为老年人提供中医药健康管理、中医药适宜技术等中医药服务。

□⑰组织开展中医药技能培训，推广中医养生保健知识、技术和方法。

□8.精神卫生服务

□⑱安排精神卫生专业人员为有需求的老年人提供精神卫生或心理健康相关服务。

□9.家庭病床服务

□⑲在当地卫生健康行政部门的指导和规定下，在签约养老服务机构设立家庭病床。

□10.绿色通道服务

□⑳为有需求的老年人尤其是急危重症患者提供急诊急救绿色通道。

□11.双向转诊服务

□㉑与养老机构具备条件的内设医疗卫生机构建立双向转诊机制。

□12.远程医疗服务

□㉒为养老机构内设医疗卫生机构提供远程医疗服务。

□13.安宁疗护服务

□㉓为处于生命终末期的老年人提供安宁疗护服务。

□㉔为临终老年人家属提供心理关怀服务。

□双方约定的其他事宜：

三、培训管理服务

□14.药事管理指导

□㉕为养老机构提供药事管理指导。

□㉖为老年人提供合理用药指导。

□㉗为养老机构提供食品安全指导。

□15.专业培训

□㉘组织养老机构内设医疗卫生机构医务人员参加继续医学教育。

□㉙对工作人员开展应急救护、健康科普等医疗卫生专业知识和技能的专项培训。

□㉚对工作人员开展医院管理、职称晋升等方面的培训。

□双方约定的其他事宜：

第三条 经费支付

1.甲方为乙方老年人提供医疗卫生服务产生的医疗费用，由甲方按照国家相关医疗服务价格政策规定收取，符合医保支付范围的按照基本医保相关规定支付后，个人支付部分由老年人自行支付。特困人员医疗费用，按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗保障制度规定支付后仍有不足的，按照规定由救助供养经费予以支持。

2.甲方为乙方老年人提供的基本公共卫生服务或政府部门统一组织开展的其他公共卫生服务，乙方不另行支付费用；甲方开展其他医疗卫生服务所产生的费用，由双方协商确定。

3.甲乙双方根据当地经济发展水平、养老机构规模及入住老年人健康状况、医疗卫生服务工作量、医疗卫生人员职称及机构间距离、养老机构提供设施设备支持等因素，协商确定协议合作经费，并明确合作经费涵盖的内容、质量、要求等。长期派驻乙方的甲方医疗卫生人员的薪酬支付方式由双方协商确定。医疗卫生机构可依法依规收取签约养老机构的合作费用。

4.乙方按年（或季度、月、服务次数）向甲方支付协议合作经费 万元（大写： ）人民币，主要用于支付甲方的管理费和甲方人员劳务费、交通费等。

或：双方约定的其他方式：

□乙方向甲方提供场所、设施设备等，包括 。

□其他： 。

第四条 双方的权利与义务

1.甲方权利、义务

（1）按照双方约定，使用开展相关服务所必须的场所、设施设备、水电等。

（2）提供相关服务的医疗卫生人员在服务中应得到乙方对其人格尊严和人身安全的维护。

（3）在甲方执业许可的业务范围内，依法为乙方机构服务对象提供协议中明确的医疗服务。

（4）按照相关规定，完成到乙方服务的医疗卫生人员多机构执业地点备案工作。

（5）按照约定频次和内容，派出医疗卫生人员开展医疗巡诊等服务，并做好巡诊记录等相关文书的书写。

（6）协议医疗卫生服务内容和频次有变动，需提前一天和乙方沟通调整时间，并和乙方随时保持联系。

（7）甲方在诊疗过程中若发生医疗损害或纠纷，乙方与老年人及其近亲属协商沟通解决未果的，由甲方依照相关法律、法规规定处理。

（8）甲方为乙方开通预约就诊绿色通道，对有就诊、住院需求的入住对象简化就诊流程、办理手续。
（9）收到的协议合作经费单列备查账管理并依法接受检查监督。
（10）甲方其他权利、义务： 。

2.乙方权利、义务

（1）会同甲方明确开展医疗服务的项目、内容、合作费用支付等问题。按照双方约定，得到甲方提供的相关服务。

（2）向甲方提供必要的场所、设施设备。

（3）接受甲方的指导和培训。

（4）遵循分级诊疗原则，本着老年人自愿原则，协助将乙方老年人医疗保险等相关手续转到甲方，□将甲方作为首诊医院。□由定点医院转到甲方就医。

（5）向乙方老年人说明乙方与甲方的合作目的和情况，并协助及时向甲方提供与老年人健康相关的信息、资料，以便甲方真实、全面了解老年人的身体健康状况。

（6）甲方提供医疗卫生服务时应由乙方工作人员陪同，如出现需要征求老年人及其近亲属意见而无法及时取得联系的情形，乙方应及时联系老年人近亲属，保证医疗卫生服务的顺利进行。

（7）在甲方为乙方老年人诊疗过程中若发生医疗损害或纠纷，乙方应积极协助甲方与老年人及其近亲属沟通解决。

（8）在甲方的指导下，安排专（兼）职人员对慢性病患者开展非医疗性日常护理、遵医嘱协助老人服药。

（9）在甲方技术指导下，安排专（兼）职人员配合开展乙方院内感染控制、身心健康干预等服务；遵守甲方的各项医疗制度。

（10）维护甲方医疗卫生人员在服务中的人格尊严和人身安全。

（11）与甲方协商确定协议合作方式及经费。

（12）乙方发现养老机构出现传染病病例时，需第一时间告知甲方医护人员，按照相关规定，及时上报并妥善处置。

（13）本协议约定的甲方其他权利和义务。

此外，甲乙双方对养老机构入住老年人权利义务事项进行约定的，应符合《中华人民共和国民法典》第五条关于“民事主体从事民事活动，应当遵循自愿原则，按照自己的意思设立、变更、终止民事法律关系”的规定。

第五条 违约责任

1.甲方违约责任

（1）甲方未按照协议规定提供服务或违规服务，乙方有权利终止合作。

（2）甲方未按照协议规定提供服务、违规运营、乙方入住服务对象满意率低的，乙方有权利终止合作。

2.乙方违约责任

（1）因乙方原因导致甲方医疗卫生服务无法正常进行的，甲方有权利终止合作。

（2）因乙方原因造成甲方派出的医疗卫生人员人身、财产遭受损害的，乙方应承担赔偿责任。

第六条 争议解决

对于甲方在诊疗过程中发生的医疗损害或纠纷，乙方应积极与老年人及其近亲属沟通解决，不能协商解决的，按照《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律、法规规定处理。

本协议履行过程中产生的任何纠纷，甲乙双方应友好协商解决，协商不成的，可提交相关机构或法院进行仲裁或诉讼解决。

第七条 保密条款

1.甲乙双方在本协议履行过程中获知的对方相关商业信息秘密、技术信息秘密、老年人个人信息等均负有保密义务，除法律法规另有规定外，未经对方许可，任何一方在任何时候均不得向第三方披露。违反本条规定的一方依法赔偿给对方造成的直接和间接损失。

2.本协议终止后，甲乙双方仍需履行本条款的保密义务。

第八条 不可抗力

除非协议中另有约定，不可抗力是指协议双方都不可预见、不可避免、不能克服的超出认识控制和防范能力的事件，包括自然灾害、社会异常事件、政府行为等，该事件妨碍、影响或延误任何一方根据协议履行其全部或部分义务。因不可抗力致使协议的部分或全部不能履行或延迟履行，双方于彼此间不承担任何违约责任。

当事人迟延履行后发生不可抗力的，不免除其违约责任。

第九条 协议变更、解除、延续

1.甲方或乙方有一方提出变更或终止协议的，需提前60天向对方正式书面告知，并向卫生健康行政部门和民政部门报备，并说明具体情况。

2.变更或终止合作时，不得损害甲方入住服务对象的合法利益，并做好服务对象医疗服务资料交接和关系转接。

3.发生以下情况之一的，甲方有权单方终止协议：

（1）乙方未按协议履行合作事项，经甲方向乙方提出书面意见，超过30天仍未履行的。

（2）乙方严重阻碍、干扰、不配合甲方正常医疗卫生服务行为，经甲方提出拒不改正的。

4.发生以下情况之一的，乙方有权单方终止协议：

（1）甲方未按协议履行合作事项，经乙方向甲方提出书面意见，超过30天仍未履行的。

（2）乙方老年人对甲方医疗卫生服务满意率连续3个季度低于60%或 。（当乙方老年人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，由其监护人代为评价甲方的医疗卫生服务。）

（3）甲方存在乱设名目、乱收费、过度医疗；医疗行为不公开不透明，侵害乙方老年人及其近亲属的知情权、选择权；违反乙方老年人及其近亲属的意愿强行提供医疗服务，向乙方老年人推销、兜售保健品、营养品等，经乙方向甲方提出书面意见，超过30天拒不改正的。

第十条 其他

1.本协议有效期为 年，自 年 月 日起，至 年 月 日止。

2.本协议到期后，经甲乙双方共同调查乙方老年人满意率在80%以上或 的，在同等条件下，甲方可优先续签合作协议，双方以书面方式签署协议。

3.附件是本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

4.甲方指定 部门 （联系电话 ）为联络人，乙方指定 部门 （联系电话 ）为联络人，负责本协议执行过程中的双方联络工作。

5.如有未尽事宜或情形发生变化时，甲乙双方另行协商签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

6.本协议一式五份，甲乙双方各执两份，并在乙方机构内显著位置公开一份。签订协议后一个月内，甲乙双方应及时报告当地卫生健康部门和民政部门。

7.本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

附件：1.甲方相应资质复印件

2.乙方相应资质复印件

甲方（公章）：	乙方（公章）：

法定代表人（或负责人）（签字）： 法定代表人（或负责人）（签字）：

______年____月____日	______年____月____日