河南省医疗保障局

《河南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》起草说明

河南省医疗保障服务中心

一、起草背景

建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，是国家医保局落实党中央持续深化医疗保障制度改革，健全基金监管体系、维护医保基金安全等重大决策部署作出的重要制度安排。

2024年9月19日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。2024年12月18日，国家医保局办公室印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的通知，从国家层面对经办工作进行了规范，规程明确“省级医疗保障经办机构在本规程基础上，结合本省实施细则，指导统筹地区医疗保障经办机构开展相关人员医保支付资格管理工作”。2025年2月26日，省医保局联合省卫生健康委员会、省药品监督管理局印发《河南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，为做好全省定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作提供了基本遵循，同时，《细则》明确，省级医保经办机构统一制作相关人员服务承诺书、记分通知书等文书。根据国家医保局、省医保局上述文件精神，结合我省实际，为推动定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办工作规范有序展开，我们起草了《河南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（以下简称《经办规程》）。

政策依据

《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）、《国家医保局办公室关于印发<医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2024〕34号）、《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会 河南省药品监督管理局关于印发<河南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）>的通知》（豫医保〔2025〕1号）等文件。

三、起草过程及征求意见情况

2025年3月，省医保中心抽调郑州市、开封市、南阳市、济源示范区部分业务骨干，采取集中办公方式，结合上级文件精神和我省实际情况，以《河南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》为基本遵循，在省局指导下起草了《经办规程》初稿。期间，利用对接系统需求等契机，省局基金监管处对《经办规程》起草给予了大量指导性意见。初稿形成后，通过OA征求了各省辖市和省局各处室、局属单位意见，并根据相关单位（处室）反馈的意见综合考虑后进行了修改完善，达成一致意见后形成送审稿。

四、主要内容

《经办规程》在《河南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》总体框架下对经办工作进行了拓展细化规范。总体原则、要求以及登记备案、记分标准、结果运用、异议申诉等主要内容均执行《实施细则》要求。主要拓展细化内容如下：

明确协议管理相关内容。明确纳入协议管理。将相关人员医保支付资格管理中登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保结算、信息化建设等情况纳入协议管理范围，落实情况与协议续签等挂钩。明确协议管理职责。经办机构按规定与定点医药机构签订医疗保障服务协议，加强定点医药机构协议管理，落实相关人员医保支付资格管理要求，做好记分管理、状态调整、信息核查等工作，加强医保基金审核结算管理。定点医药机构按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保费用申报等工作，可将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等有关管理制度挂钩。明确服务承诺签订方式。服务承诺一般采取线上方式签署，线上签署确有困难的，可线下签署（计划依托“河南医保”小程序，由相关人员通过微信或者支付宝搜索“河南医保”后，直接线上签署承诺书）。

（二）明确记分管理相关内容。记分在作出行政处罚、协议处理的基础上，按照责任认定-法制审核或集体讨论（10分以上）-预先告知（申辩）-出具记分通知-通知相关人员（单位）-维护系统（结果生效）-异议申诉-申诉结果反馈的流程进行。明确责任认定。按照“谁查处、谁定责”原则，医保部门在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，依据《实施细则》要求，由作出处罚(处理）部门认定相关人员责任。规范记分审核主体。医疗保障部门对定点医药机构相关人员单次作出10分（含）以上的记分之前，应当进行法制审核；单次作出12分的记分之前，应当进行集体讨论。规范记分前告知。医保部门在拟作出记分或登记备案状态动态维护前应提前告知定点医药机构。定点医药机构或相关责任人员可在收到告知后3日内向医保部门提出或提供书面材料进行陈述和申辩。细化记分流程。医疗保障经办机构在作出协议处理决定或收到行政处罚决定书之日起5个工作日内，根据协议处理或医疗保障行政部门行政处罚后出具的相关人员记分情况抄告，出具《支付资格处理通知书》。出具《支付资格处理通知书》后，3个工作日内通过系统通知、直接送达、邮寄送达或传真、电子邮件等方式送达相关责任人员发生本次记分处理行为所在的定点医药机构，具体承办人员将记分情况维护到医保系统。细化记分修复。在《实施细则》基础上，明确通过考试修复记分一般采取线上方式进行（计划依托“河南医保”小程序进行线上考试）。明确资格恢复。相关责任人员医保支付资格在暂停、终止期满提出申请资格恢复，经审核评估未通过的，相关人员可在10个工作日后，再次申请审核评估，直至通过为止。

（三）明确异议申诉相关内容。明确申诉方式。定点医药机构或相关责任人员对经办机构作出的记分或登记备案状态存在异议的，在接到《支付资格处理通知书》后10个工作日内，可通过线上（计划依托“河南医保”小程序进行线上申诉）向经办机构提出书面申诉，线上申诉确有困难的，可以线下申诉。明确申诉期内不影响原处理结果执行。

（四）规范审核结算相关内容。明确经办机构应指导定点医药机构上传结算清单时规范填写医师医保代码。要求定点医药机构对于暂停或终止备案状态的相关人员，应做好其管理的在院病人交接。明确省医保部门统一开发相关人员医保支付资格管理模块和相关信息系统，嵌入全省智能审核和监控规则各统筹区经办机构要用好医保支付资格管理模块，优化完善智能审核和监控规则，健全工作标准和信息化管理工具，实现相关人员备案状态与结算系统联动。

（五）规范各类文书样表。共8类：一是定点医药机构相关人员服务承诺书；二是定点医药机构相关人员登记备案表；三是定点医药机构相关人员支付资格预处理告知书；四是定点医药机构相关人员支付资格处理通知书；五是定点医药机构相关人员记分修复申请书；六是定点医药机构相关人员陈述申辩（申诉）书；七是定点医药机构相关人员医保支付资格恢复申请书；八是定点医药机构相关人员记分情况抄告书。