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关于《深圳市定点医药机构门诊医疗费用支付实施细则（征求意见稿）》的起草说明

为更好地适应本市医疗保障新形势新要求，持续优化医保支付方式，建立管用高效的医保支付机制，经分析研究并广泛听取意见的基础上，结合我市支付方式改革实际，形成了《深圳市定点医药机构门诊医疗费用支付实施细则（征求意见稿）》（以下简称《新实施细则》），现将有关情况说明如下：

一、起草背景

2022年12月1日，我市实施职工基本医疗保险门诊共济改革，2023年10月1日实施《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号），参保人普通门诊待遇大幅提高。为贯彻落实国家、省关于职工门诊共济改革的有关要求，完善与门诊共济保障相适应的付费机制，2023年10月，我局印发《深圳市定点医药机构门诊医疗费用支付实施细则（试行）》（深医保规〔2023〕10号，以下简称《原门诊支付实施细则》），明确定点医药机构门诊医疗费用支付结算相关内容。

《原门诊支付实施细则》目前已实施近2年时间，文件有效期将至，为进一步提高医疗保障基金使用效率，更好地引导分级诊疗体系建设，构建以促进健康为导向的门诊支付制度，我局拟修订我市门诊医疗费用支付实施细则。

二、主要内容

《新实施细则》共18条，主要对普通门诊、门诊血透、门诊腹透、门诊大型设备治疗等各项门诊费用的结算标准计算规则、月度结算及年度清算做法进行明确。对比《原门诊支付实施细则》，主要调整了以下内容：

（一）区分不同年龄段人群测算按人头付费标准。

不同年龄段人群的医疗需求存在显著差异，例如老年人以慢性病管理为主，儿童以急性病为主，青壮年的就诊频率相对较少，若所有人群按统一的按人头付费标准难以体现不同人群之间的差异性。《原门诊支付实施细则》中仅对60岁以上老年人设置了年龄加权系数，为进一步提高医保支付方式改革的精细化水平，《新实施细则》中明确按人头付费标准区分不同年龄段人群进行测算，适当提高老年人、儿童等就医需求较高的特殊群体的按人头付费标准。

（二）以参保人群为基础测算职工医保二档和居民按人头付费标准。

一是由于我市职工二档参保人的流动性较大，职工医保二档和居民的选定人数每月有十万至数十万不等的差异，而职工医保二档和居民的参保人数变化较小，以参保人群代替测算按人头付费标准，可有效提高按人头付费标准的稳定性。二是以参保人群为基础进行测算扩大了人群覆盖面，避免医疗机构逆向筛选健康人群，推诿慢性病、老年人等高风险群体。

（三）职工医保二档和居民按人头付费引入未选定额度分摊机制，优先向服务人群较多的医疗机构倾斜。

根据医疗机构的服务人群占比分配未绑定分摊额度可发挥一定的调和作用，通过动态调节机制实现医疗资源的精准匹配和高效利用，平衡不同辖区参保人就诊习惯的差异性，更贴合医疗机构实际情况，也鼓励基层医疗机构做优服务将患者留在基层。

（四）完善普通门诊统筹按人头付费结余留用机制。

《新实施细则》将结余留用金与参保人的就医流向及家庭医生签约情况挂钩，对于因参保人主要在非选定机构就医产生的结余费用，不予留用，避免医疗机构提供医疗服务不足；对于参保人主要在选定机构就医产生的结余费用可部分留用；对于有签约家庭医生的参保人，可额外提高结余留用比例，最高可全额留用。通过优化结余留用规则，引导医疗机构从被动治疗向主动预防转变，促进医疗机构提高服务质量将参保人留在基层，并与参保人建立家庭医生签约关系提前做好健康管理。