附件3

在产在售“无有效期和无产品技术要求”

保健食品换证现场核查意见书

产品名称及注册号
注册人
注册地址
是否委托生产	是( 否(
（委托）生产企业名称
生产许可证书编号
核发日期
有效期	截止 年 月 日
提供实际生产执行的产品完整配方（原辅料名称及用量比例）	已提供( （具体见《审查要点》附件1的附1）
提供实际生产执行的产品生产工艺	已提供( （具体见《审查要点》附件1的附2）
是否涉及无适用国标、行标、地标的原料	涉及( 不涉及( （具体见《审查要点》附件1的附2）
提供实际生产执行的产品技术要求	已提供( （具体见《审查要点》附件1的附3）
核查意见	实际生产执行的产品完整配方、生产工艺、产品技术等

存在 /不存在 重大安全隐患及问题
检查组成员

（签名）

备注

内蒙古自治区市场监督管理审评查验中心（公章）

年 月 日