江西省医疗器械生产企业

管理者代表信息采集表

企业名称：

注册地址：

填报日期： 年 月 日

江西省药品监督管理局制

管 理 者

代表姓名
性 别
照

片
出生年月
健康情况
学 历
专 业
技术职称
从业年限
身份证号
通信地址
邮政编码
联系电话
管理者代表授权书起止日期	从 年 月 日至 年 月 日
学习工作经历（大学至今）
生产企业
承 诺	1.本企业的管理者代表符合《江西省医疗器械生产企业管理者代表管理制度》的要求。

2.本企业作为医疗器械产品质量第一责任人，将确保管理者代表按照要求履行职责，确保医疗器械质量安全。

3.报告提供的材料真实有效，有据可查，如有虚假，愿意承担相应的责任。

4.本企业管理者代表将积极主动参加相关培训，不断提高履职能力。

管理者代表签名： 年 月 日

企业负责人签名： 年 月 日

（企业盖章）

年 月 日
备注