附件1

中区直驻邕单位长期护理保险失能评估申请表

申请人姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
申请人

户籍所在地	（省） （市） （区/县)
申请人

现居住地址
代理人姓名
联系电话
代理人与申请人关系	□配偶 □子女 □父母 □其他亲属 □雇佣照顾者 □其他（具体为： ）
失能评估结论书

送达方式	□ 现场领取

□ EMS邮寄，邮寄地址：

（省） （市） （区/县) 街道

（详细地址）

收件人姓名： 联系方式：
申办类别	□机构护理（□入住机构名称： □未入住）

□居家护理
失能状态

持续时间	□6个月以上 □6个月以下
病 种
主要病情诊断及治疗情况：

温馨提示：根据中区直驻邕单位长期护理保险有关规定，长期护理保险评估人员会对申请人失能情况进行现场评估，相关工作人员将会上门查看患者病历资料、询问病情、查体、录音、录像等，申请人及家属应给予积极配合，对不予配合的，将不予核准或终止护理保险待遇。

申请人：本人已认真阅读上述内容。理解并愿意配合做好上述工作。

申请人或代理人签字：

年 月 日