附件4

申请人基本情况调查表

民族	□汉族 □少数民族（具体为： ）
籍贯
户籍所在地
宗教信仰	□无 □有（具体为： ）
婚姻状况	□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明
子女情况	子 女
曾从事

职业
文化程度	□文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大专 □大学本科及以上
照顾者

身份	□配偶 □子女 □父母 □其他亲戚 □朋友 □保姆 □无照顾人 □其他（具体为： ）
经济状况	人员类别	□低保户 □特困户 □重度残疾人 □其他（具体为： ）
经济来源	□退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他补贴（具体为： ）
个人收入情况	□1000元/月以下 □1000-2000元/月 □2000-4000元/月 □4000元/月以上
生活环境	居住状况	□独居 □与配偶住 □与子女住 □与父母住 □与其他亲属住 □与非亲属住
住房性质	□产权房 □租赁房 □廉住房 □私房
居住楼层	□有电梯 □无电梯
□一楼 □二楼 □三楼及以上
洗浴设施	□独用 □合用 □无
健康状况	就医方式	□家庭病床 □外出就诊 （习惯就诊的医院： ）
家族病史	□无 □有（具体为： ）
手术史	□无 □有（具体为： ）
精神疾病	□无 □有（具体为： ）
营养状况（近3月）	食欲	□食欲不振 □厌食 □食欲正常
BMI值
体重变化	□不清楚 □减轻大于3公斤 □减轻1-3公斤 □无明显改变
是否经过康复治疗	□否 □是（治疗月数： ）
近30天内意外事件	跌倒	□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上
烫伤	□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上
噎食	□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上
自杀	□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上
其他
近30天内用药情况	（药名、服药方法、用药剂量、疗程）
过敏史	□无 □有（具体为： ）
备注