附件2

舟山市长期护理保险失能等级评估申请表

参 保 人 员 基 本 信 息	姓名
身份证号
性别
年龄
民族
参保地
失能时长 (月数)

月	是否经过康复 治疗	□是，治疗月数 月□否
是否首次 申请	□是 □否	联系电话
保障方式	(职工基本医疗保险 (城乡居民基本医疗保险

居住状况	□独居 □与配偶/伴侣居住(与子女居住□与父母居住

□与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住

□与非亲属关系的人居住 □养老机构 □医院

居住地址

区/县 街道/镇

社区/村

承诺事项	本人承诺以上填写信息及提交材料真实有效，参保人当前护理 费用未享受工伤保险待遇、非第三方责任人承担、非政府公共卫生 经费承担。本人同意将评估结果在一定范围内公示。如有提供虚假 材料或瞒报漏报的，本人愿意承担相应法律责任。

申请人或监护人签字:

年 月 日