附件6

舟山市长期护理保险失能等级评估结论书

(XXX长护评估编号)2022xxxxxxxx

被评估人： 身份证号码：

户籍地址: xx县（区）、xx街道、XX社区

现 地 址：xx区xx街道 xx小区xx号xxx室/xxx机构

护理服务类型： 居家护理 / 机构护理

评估类型： 初次评估/状态变更评估/定期复评

根据《长期护理保障失能等级评估规范》,经评估小组现场评估，您目前的失能等级评估结论为：

如您对本次评估结论有异议，可以自收到本次评估结论书之 日 ( _ 年 月 - _ 日)起5日内向同级长护保险失能等级评估工作办公室提出争议复评申请，逾期视作认同。

XXX长期护理保险失能等级评估委员会办公室

20xx年xx月xx日

本人(身份证号码： )已知晓评估编号为 XXXXXX 的评估结论，如本人对本次评估结论有异议，将在收到本次评估结论书之日起5日内向辖区医保经办机构提出争议复评申请，逾期视作认同。

被评估人或代理人签字：

签收日期：