附件7

舟山市长期护理保险复评（抽查、稽核）

评估结论书

(xxx长护复评(争议、抽查、稽核)评估编号)2022xxxxxxxx

被评估人： 身份证号码：

户籍地址 : xx区、xx街道、XX社区

现 地 址 ：xx区xx街道xx小区xx号xxx室/xx机构

护理服务类型： 居家护理/机构护理

评估类型： 争议复评/抽查复评/稽核评估

根据《长期护理保障失能等级评估规范》,经评估小组评估，您目前的失能等级评估结论为：

本次评估结论为最终结论。

XXX长期护理保险失能等级评估委员会办公室

20xx 年 xx 月 xx 日

本人(身份证号码： )已知晓复评评估编号XXX 的评估结论 , 本人已知晓本次评估结论为最终结论。

被评估人或代理人签字：

签收日期：