附件1

舟山市长期护理保险失能等级自评表

姓名： 身份证号码： 填写时间：

项 目	独 立 ( 2 )	部分独立(1) (需要帮助)	依 赖 ( 0 )	选项
A类	进食	无须帮助	自己能动手吃，但需辅助	不能独立完成，靠喂食或鼻饲
大小便

控制	自己能够完全控制	偶尔失控	不能自控、失控，需帮助处理大小便(如导尿、 灌肠等)
洗澡	无须帮助，自己能进出浴室，独立洗澡	需帮助清洗部分身体(背部或腿)	不能独立完成洗澡
B类	穿衣	无须帮助，能独立拿取衣服，穿上并扣好	能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带	不能独立完成穿衣，要靠他人拿衣、穿衣
用厕	无须帮助，能独立用厕及便后处理	需要帮助用厕及便后处理	不能用厕
床椅转移	无须帮助，自己能上、下床椅	需帮助上、下床椅	卧床不起
综合	自评失能等级为：

f-/y

A类3项依赖、A类2项依赖B类1项依赖、A类1项依赖B类3项依赖的人员，方可申请长期护理失能等级评估。

此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估。