附件2

起草说明

一、必要性和可行性

2021年，为落实广东省门诊特定病种相关政策文件规定，我市出台《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会关于实施〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉有关事项的通知》（深医保规〔2021〕2号）。2023年，广东省医疗保障局出台《关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号，下称《省门特办法》），继续对门诊特定病种待遇保障、管理服务、基金监管等提出指导意见。为提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人医疗费用负担，《深圳市医疗保障办法》对门诊特定病种报销比例做出规定，同时要求制定配套办法细化门诊特定病种分类、管理和年度支付限额等内容，因此，结合我市实际，对之前的门诊特定病种政策文件进行修订后形成《深圳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》。

二、主要内容

（一）关于病种分类。《深圳市医疗保障办法》中已明确统一执行广东省规定的门诊特定病种范围并将其分为两类，一类门诊特定病种主要包括恶性肿瘤、器官移植、血友病等重特大疾病，类门诊特定病种为高血压、糖尿病等其他门诊特定病种。

（二）关于病种认定。依据《省门特办法》要求，参保人享受门诊特定病种待遇须经医疗保障部门公布的具有门诊特定病种诊断资质的定点医疗机构认定。

（三）关于就医管理。参保人享受门诊特定病种待遇应当在具有门诊特定病服务资质的定点医疗机构进行门特病种就医，具体按照我市就医管理办法规定执行。

（四）关于统筹基金支付比例。门诊特定病种支付比例按照《深圳市医疗保障办法》相关规定执行，同时为做好与现行待遇衔接，本办法明确除高血压、糖尿病以外的其他二类门诊特定病种，职工基本医保一档的支付比例为80%，职工基本医保二档和居民基本医保的支付比例为60%，但其中慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门特病种在市内定点社康机构由签约家庭医生开具处方的基本医疗费用，支付比例为80%。

（五）关于年度支付限额。一类门诊特定病种年度支付限额延续现行政策，不单独针对病种设置支付限额，纳入基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额计算。适当调整二类门诊特定病种年度支付限额。

（六）其他方面。按照《省门特办法》规定，一是明确门诊特定病种准入标准、待遇享受有效期、药品、诊疗项目和医用耗材目录及医保支付标准按照广东省统一规定执行。二是明确参保人可按规定凭选定医疗机构开具的通过医保电子处方中心流转的外配处方在本市符合条件的定点零售药店配药，享受门诊特定病种待遇。本市提供门诊特定病种服务的定点零售药店有关条件，参照纳入普通门诊统筹管理的定点零售药店条件执行。三是明确单次处方医保用药量按照国家、广东省及本市长处方管理规范执行。四是明确定点医疗机构应为高血压、糖尿病参保人优先选用甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中带量采购中选药品。