附件1

广东省医疗机构药品目录管理指南

（征求意见稿）

根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》以及《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》（国办发〔2018〕88号）、《国务院办公厅关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》（国办发〔2019〕47号）等要求，为进一步加强我省医疗机构药品目录规范管理，促进医疗机构科学合理配备药品，在2012年印发的《广东省医疗机构基本用药供应目录管理指南》的基础上，修订形成《广东省医疗机构药品目录管理指南（征求意见稿）》。

一、成立药事管理与药物治疗学委员会（组）

二级以上医疗机构应成立药事管理与药物治疗学委员会，其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。药事管理与药物治疗学委员会（组）是医疗机构药事管理的专业决策组织，应当每季度至少召开一次工作会议，必要时随时召开，会议内容应当包含讨论调整优化医疗机构药品目录的内容，并形成会议纪要。

二级以上医疗机构应根据需要在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗肿瘤、抗菌药物管理、儿童用药、短缺药品管理等工作组，对抗肿瘤、抗菌药物、儿童用药目录的遴选、调整，以及短缺药品替代使用等工作提出建议。

紧密型县域医共体（医疗集团）应建立药品联动管理机制，由牵头单位组建统一的药事管理与药物治疗学委员会；已聘任总药师的，由总药师团队负责紧密型县域医共体（医疗集团）药事管理与药物治疗学委员会的组织、协调与日常管理工作；医疗集团/县域医共体的总药师对药事管理政策具有重要决策权。

二、组建药品目录遴选专家库

药事管理与药物治疗学委员会（组）组建药品目录遴选专家库（以下简称“遴选专家库”），负责在医疗机构药品目录品种遴选过程中出具专业意见，参与投票等具体事宜。遴选专家库成员原则上由长期在医疗一线工作的临床和药学等各专业医务人员组成。基层医疗卫生机构可由药事管理与药物治疗学组直接负责药品目录遴选工作。

三、医疗机构药品目录管理原则

医疗机构药品目录是指本机构临床配备使用的全部西药和中成药目录。目录内容含药品通用名、剂型、规格、药品生产企业或药品上市许可持有人等基本信息。各医疗机构应建立完善药品目录管理制度，依据安全、有效、经济的用药原则和本机构疾病治疗特点，对目录内药品进行周期性调整。各医疗机构每年对药品目录至少开展一次综合评估，不断优化用药结构。

（一）药品配备原则。各医疗机构要按照以国家基本药物为主导的“1+X”（“1”为国家基本药物目录，“X”为非基本药物）用药模式，优先配备使用国家基本药物，逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医疗机构、三级公立医疗机构基本药物配备品种数量占比原则上不低于90%、80%、60%。非基本药物应当经过医疗机构药事管理与药物治疗学委员会充分评估论证，优先选择国家组织集中采购中选品种及国家医保目录药品。加强基层医疗卫生机构与二级以上医院目录衔接统一，进一步适应家庭医生签约居民基本用药需求。医疗机构应兼顾保障儿童、孕产妇、老年、罕见病患者等特殊人群用药需求。

药品品规要求。医疗机构药品目录的品规数应控制在合理范围，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种，因特殊人群、疾病特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。儿童用药（仅限于药品说明书中有明确儿童适应证和儿童用法用量的药品）可不受“一品两规”和药品总品种数限制，进一步拓宽儿童用药范围。

（三）抗菌药物目录管理。抗菌药物应按照原国家卫生计生委《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）规定的品种、品规数量要求进行管理（附表1）。医疗机构确定的抗菌药物供应目录品种，应于遴选或调整后15个工作日内、抗菌药物临时采购情况应于每半年，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案。确因临床需要,抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。

（四）鼓励开展药品临床综合评价。各级医疗机构要充分利用药品使用监测数据，对药品临床使用的安全性、有效性、经济性等开展综合评价，加强评价结果的分析应用，作为本机构药品目录遴选、调整的依据。鼓励医疗卫生机构自主或牵头搭建工作团队，建立技术咨询和专题培训制度，组织开展药品临床综合评价工作。

四、医疗机构药品目录调整

医疗机构药品目录调整包含药品引进、药品调出、药品信息变更等三方面内容，医疗机构应根据实际制定本机构药品目录调整流程，附表2、附表3的流程供参考使用。

（一）药品引进。

药品引进是指医疗机构根据临床需要，增加本机构药品目录以外的药品。引进药品为临床必需、使用安全、疗效确切，药品目录内没有同类可替代药品或与药品目录内药品相比有一定优势的品种。医疗机构要建立规范的药品引进制度，确保工作流程公开、公正、透明。

国家和省级药品集中采购公布的中选品种，应简化引进流程，及时纳入本机构药品目录，确保完成中选品种采购任务。对于临床优势明显、安全性高或临床急需、无可替代的新型抗肿瘤药等创新药物，医疗机构应当在充分评估的基础上，简化引进流程，及时纳入本机构药品目录。

各医保定点医疗机构要建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版国家医保药品目录正式公布后三个月内召开药事会，根据临床用药需求，对协议期内国家医保谈判药品（以下简称国谈药品）做到“应配尽配”。因特殊原因无法按期召开药事会，但临床优势明显、安全性高、不可替代、患者确有需求的国谈药品，可经医疗机构药事管理与药物治疗学委员会主任委员审核确认后，直接纳入本机构药品目录。

（二）药品调出。

医疗机构应建立有进有出、动态调整的药品目录管理机制，使用的药品出现下列情况之一的，应调出本机构药品目录：

1.药品生产企业或药品上市许可持有人被吊销药品生产许可证，或药品监督管理部门、卫生健康行政部门及医保部门等官方公布应停止使用的品种；

2.在本医疗机构频繁发生与药品质量有关的严重不良反应，安全隐患突出的药品；

3.出现明显质量问题，在验收、使用过程中多次被投诉，影响医疗安全的药品；

4.经药事管理和药物治疗学委员会（组）论证，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的药品；

5.违反有关规定，在本医疗机构的药品营销活动中有不良记录的品种；

6.主要目标细菌耐药率均超过75%的抗菌药物；

7.存在重大安全隐患、疗效不确定、成本-效果比差或者严重违规使用等情况的抗肿瘤药物；

8.临床未使用超过1年的药品（不含罕见病用药）；

9.已从国家基本药物目录调出、医保目录调出，或国谈药品不续约（特别是因国谈药品身份纳入医疗机构药品目录的）等情况应重新评估是否调出；

10.医疗机构药事管理与治疗学委员会认为应当调出的其他情况。

（三）药品信息变更。

药品目录内的药品，在保证确实为同一个药品品种（药品通用名、剂型、规格等）的情况下，药品生产企业或药品上市许可持有人需要变更如下信息，且在我省药品集中采购平台已进行相应变更，经药学部门核实，报药事管理与药物治学委员会（组）审批后进行相应信息变更，医疗机构不能通过信息变更串换非药品目录内药品。变更的信息主要有：

1.由国家药品监督管理局公布，相关药品通用名名称已进行变更；

2.药品生产企业或药品上市许可持有人名称变更、委托生产等，须在我省药品集中采购平台上能确认为同一生产企业（同一批准文号或采购平台ID码）；

3.进口改为国内生产或分包装；

4.最小包装规格内药品数量变更；

5.其他有明确证据的有关信息变更。

（四）特殊情况审批管理。

对于国家、省药品集中采购等药物政策原因，导致上述规则无法涵盖的，而相关政策要求需要按时执行等特殊情况，医疗机构药学部门应及时书面上报药事管理与药物治疗学委员会主任委员审批，由主任委员事先决定执行流程，不能由药学部门先执行后再报药事管理与药物治疗学委员会。

五、加强医疗机构药品供应保障

（一）加强药品储备。

医疗机构应当根据医院功能定位，合理设置临床必须急（抢）救药品库存警戒线，及时采购补充，保障临床使用需求。鼓励医疗机构对于本机构目录内罕见病治疗药品品种，常规配备至少1人份的药品库存，保障门诊患者用药需求。

（二）短缺药品临时替代使用。

短缺药品临时替代使用是指医疗机构药品目录内品种发生短缺，药品生产企业或药品上市许可持有人或供应商因各种原因不能向医疗机构供应，且经评估为临床必需且本机构目录内其他药品无法替代或不可完全替代的，医疗机构可按照《医疗机构短缺药品分类分级与替代使用技术指南》遴选替代药品并在临床暂时替代使用。相关流程可参考附件。

短缺药品临时替代使用不改变医疗机构药品目录。替代药品处置需按药品引进和调出程序纳入或调出医疗机构药品目录。

在发生突发公共卫生事件，部分药品阶段性需求突然增大时，对已发生供应紧张的品种，医疗机构可根据需要同时储备不同厂家的可替代品种。季节性传染病前期或发生疫情期间，要适当增加相关治疗药品储备，相关治疗药品配备不受医疗机构药品目录“一品两规”等限制，确保满足临床用药需求。

（三）药品临时采购。

医疗机构应当保障临床用药需求，对于住院患者疾病治疗所必需但本机构暂未供应的品种，应当由医疗机构按照药品临时采购审批规定进行采购。特殊情况下，住院患者须使用自带药品时，应当经过经治医师同意、签署知情同意书，并记入患者病历。

对于暂时无法纳入本医疗机构药品目录，但临床确有需要的国谈药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。

不得临时采购本机构药品目录已有同类或相类似作用的品种、重点监控药品和辅助性药物（包括能量及营养成分补充药物、免疫增强剂、脑循环与促智药、活血化瘀类药物、抗肿瘤辅助用药等）等临床非紧急、非必需的药品。

临时采购应当由临床科室提交申请，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，填写《临购药品申请单》（附表5），属于抗菌药物或抗肿瘤药物的，需经抗菌药物管理工作组或抗肿瘤药物管理工作组审核同意，提交药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员（或由主任委员授权的主管院长）审批同意后，由药学部门一次性购入使用。紧急情况下，药学部门可先口头请示主任委员（或其授权的主管院领导），经同意后进行采购，事后应及时补办审批手续。临时采购的药品，只能由所申请的患者专人专用，不得用于其他患者。

六、加强监督管理

卫生健康行政部门成立省级、地市级药事管理与药物治疗学委员会，为本地区药事管理和药学服务提供技术支持。各级卫生健康行政部门要加强医疗机构药品使用监测，充分利用现代信息手段，定期分析辖区内医疗机构药品配备使用情况，指导督促公立医疗机构不断优化药品目录，形成科学合理的用药结构。各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）履职尽责情况的监管，确保医疗机构药品目录管理公正、公开、科学、合理。

附表1

抗菌药物品种、品规数量要求

品种、品规	要求
三级综合医疗机构	二级综合医疗机构	口腔医疗机构	肿瘤医疗机构	儿童医疗机构	精神病医疗机构	妇产医疗机构（妇幼保健院）
抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内	≤50	≤35	≤35	≤35	≤50	≤10	≤40
同一通用名称抗菌药物	注射剂型	≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购
口服剂型	≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购
头霉素类抗菌药物品规	≤2个
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规	口服剂型	≤5个
注射剂型	≤8个
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规	≤3个
氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规	≤4个
氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规	≤4个
深部抗真菌类药物品种	≤5种

附表2-1

药品引进流程

（供参考使用）

（1）提出申请。临床、医技科室可根据临床需要向药学部门提交药品引进申请。临床、医技科室主任组织本科室集体讨论通过后，填写《药品引进申请表》（附录3），将相关资料（附录2）、科室讨论的集体签名及廉洁承诺书，一并递交药学部门。

（2）药学部门评估。药学部门应利用药品综合评价等工具充分评估所有药品引进申请，编写《药品引进申请评估报告》，内容包括但不限于药品属性（是否基药、医保、国谈、集采、通过一致性评价等）、药品价格、挂网采购情况、在用同类品种情况、不良反应监测数据、国内外文献以及循证医学、药物经济学或药品临床综合评价结果等。评估报告应客观、公正，数据详实，不得带有主观倾向性内容。

（3）附加审核流程。医疗机构遴选抗菌药物品种，需由抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意；遴选和新引进抗肿瘤药物品种，应当由抗肿瘤药物管理工作组出具初步意见。

（4）抽取评审专家。评审前，在纪检监察部门监督下，从遴选专家库中随机抽取一定数量的评审专家（被抽中的专家需涵盖所有药品引进品种对应组别，且要包含药学部门专家）。有需要时，医疗机构应当在卫生健康行政部门指导下，从药师专家库中随机抽取一定数量的药学专家参加，并加大药学专家意见的权重。

（5）召开专家评审会议。召开药品引进专家评审会议，纪检监察部门应全程参与监督工作。被抽中的专家按照组别，必须在统一时间、统一地点集中参加会议，不得分散进行。评审专家根据个人专业知识，按照医疗机构药品配备原则，参考拟引进药品的相关信息，对拟引进的药品逐一进行实名制投票，投票过程评审专家不能互相交流。评审专家应当客观、公正，遵守保密原则，对所提出的评审意见承担个人责任。如评审专家出具明显与药品配备原则相违背的意见，需说明理由，否则药事管理与药物治疗学委员会可不予采纳。投票结果一式两份，全体评审专家、会议组织者和现场监督人员签名确认后，由纪检监察部门和药学部门分别保存。

（6）召开药品引进药事会审议。专家评审赞成票超过有效票数50％（不含50%）者视为该药通过专家评审，提交医疗机构药事管理与药物治疗学委员会会议审议。经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后，纳入医疗机构药品目录。

（7）信息公开。评审结果应予以公开，公开形式由各医疗机构自行决定。

附表2-2

药品引进申请所需资料

（供参考使用）

（一）必备资料：

1.临床科室填写《药品引进申请表》，并提供本医疗机构中与申请药品治疗适应症相同的类似药品的品种情况、疗效差别、安全性、价格等信息，及申请药品的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的理由等。附科室讨论小组的集体签名及廉洁承诺书。

2.药学部门的药品引进评估报告。附有同类药品比较，以简表的形式将所申请的药品与同类药（包括治疗相同适应证的药物），尤其是与所申请进入的医疗机构已有的品种进行有效性、安全性、稳定性、可流通性及经济性等方面的比较。所引用的数据需注明文献出处。如无同类药品请注明。

（二）其他资料：

1.药品生产许可证、营业执照、药品注册证复印件。

2.药品说明书原件及其电子文档。

3.原研药品、专利药品、通过一致性评价证明文件。

4.药品收入医保目录、国家基本药物目录、国家谈判药品目录、药品价格及药品挂网信息资料等。

5.质量标准及药品检验报告书。

6.临床应用资料、临床前及临床药理、药代、毒理、药品不良反应及配伍禁忌等资料。中药保护品种的要提供证书复印件和专业期刊发表的临床研究报告等。

7.其他能证明该产品优势的材料，如RCT研究、药物经济学评价、药品临床综合评价等资料。

8.提供材料真实性承诺函。

9.提供药品申请方的联系人及联系方式。

10.以上资料均需加盖生产厂家的公章。

附表2-3

药品引进申请表（范例）

科 编号：

通用名（中文名和英文名）：
商品名：	首次申购量：
批准文号/注册证号：	是否专利药品：□是 □否
剂型： 规格： 单位：

供货价（元）：	挂网入围情况：□是 □否 □新药

挂网ID号：
是否基本药物：□是 □否	是否医保药物：□甲类 □乙类 □否
是否国谈药物：□是 □否	是否通过一致性评价：□是 □否
是否属于集采药品（是□ 否□）
生产厂家：	属性：□国产 □合资 □进口
代理商：

联系人及电话：	供应商：

联系人及电话：
已使用该药的三甲医疗机构：
本院在用同类品种：
申请理由：（包括但不限于：该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）

申请科室管理小组成员签名：

会议日期： 年 月 日
注：1、药品申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。

2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。

附表3

药品调出流程

（供参考使用）

（1）药学部门和临床科室均可以根据掌握的信息提出药品调出申请，提交药学部门核实并出具初步意见；

（2）拟调出的药品属于抗菌药物、抗肿瘤药物的，须经抗菌药物管理工作组或抗肿瘤药物管理工作组审议同意后，再报药事管理与药物治疗学委员会（组）审核；

（3）召开药事管理和药物治疗学委员会（组）会议审议，审核通过后由药学部执行；

（4）特殊情况下可先由药事管理和药物治疗学委员会主任委员或纪检监察部门暂时停用，事后再报药事管理和药物治疗学委员会会议审议。

附表4

短缺药品临时替代流程

（供参考使用）

（1）提出替代申请。由药学部门提出申请，申请内容含药品短缺事实依据、短缺药品分类分级评估等，并初步筛选出优先级高的候选替代品种，含药品属性、挂网采购情况、供应商等信息以及替代依据。

（2）形成遴选意见。将候选替代品种提交短缺药品管理小组研究，形成拟替代药品的遴选意见。

（3）确定替代药品。拟替代药品需经医疗机构药事管理与治疗学委员会（组）召开会议审议通过后方可作为短缺药品临时替代使用的品种。为满足临床紧急需要，在会议审议通过前可先经药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员（或其授权的主管院长）书面批准后启动临时采购程序。

（4）药品目录中原短缺药品恢复供应后，替代药品处置根据临床需求、药品短缺风险、替代药品评价结果，短缺药品管理工作组提出替代药品处置方案，按程序开展药品引进或停止使用。

（5）对于连续6个月以上不能正常供应的品种，且替代药品在医疗机构使用安全有效、价格合理、供应稳定的，由短缺药品管理工作组提出处置意见，按药品引进程序纳入医疗机构药品目录。

附表5

临购药品申请单（范例）

科室： 填表日期： 年 月 日 编号：

药名	通用名：	生产厂家：
商品名：	批准文号：
剂型：	规格：	供货价（元）：
病人姓名：	床号：	申请该病人一个疗程数量：
用量与用法：	疗程： 天	计划使用日期： 年 月 日
申请理由：（包括但不限于：医疗机构现有药物对该疾病治疗效果的局限性；临购该药对治疗的价值；或其他理由；)（可以另附页）

申请科室管理小组成员签名： 会议日期： 年 月 日
药学部形式审查情况（以下由药学部填写）
现有同类药品	药 品 名	生 产 厂 家	剂 型	规 格	购进价
1.
2.
医保属性（甲类□ 乙类□ 自费□）	基本药物属性（囯基□ 非基药□）
医疗机构是否有同一质量层次药品（是□ 否□）	是否超一品两规（是□ 否□）
国谈品种（是□ 否□）	是否属于集采药品（是□ 否□）
本年度申请次数（ ）	建议数量（ ）
其他：
药学部主任签名： 年 月 日
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会意见：

主任委员签名： 年 月 日
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。

2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。

3、申购量为该患者一个疗程的用药。

4、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。