附件

广东省卫生健康委员会医疗质量控制中心

管理办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为规范我省医疗质量控制中心(以下简称质控中心)管理，建立和完善医疗质量管理与控制体系，加强学科发展、人才培养和能力建设，推进临床医疗服务规范化、标准化、制度化建设，促进医疗质量同质化和持续改进，缩小地区之间、学科之间、机构之间和不同医疗技术之间的差距，提高医疗质量和医疗服务水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心，是指县级以上卫生健康行政部门为提高医疗质量安全与医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的无独立法人资格的专家委员会。

按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。

第三条 本办法所称质控工作，是指用专业手段对医疗服务全过程实行的动态管理过程。通过做监测、预警、分析、评估和反馈等工作，解决特定专业问题，持续改进医疗质量。

第四条 全省各级质控中心的管理适用本办法。

第五条 各级卫生健康行政部门、中医药行政部门应按照公平、公开、公正的原则组建质控中心。省卫生健康委负责省级质控中心的规划、设置、管理和考核，指导全省医疗质量管理与控制工作；中医类别质控中心相关工作由省中医药局负责。

第六条 质控中心的设置以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。

第七条 县级以上卫生健康行政部门根据省级质控中心的设置规划和本地实际，负责本行政区域内市（地）级和县（区）级质控中心质控中心的规划和相关管理工作，参照国家、省级质控中心设置情况，设立相应市（地）级和县（区）级质控中心级质控中心或指定现有市、县（区）级质控中心对接工作，促进本地区专科水平的发展。

第八条 省级质控中心与市（地）级和县（区）级级质控中心共同组成本省分级负责、逐级管理、专家参与、相互协作的医疗质量控制网络，覆盖全省各级各类医疗卫生机构。

第九条 卫生健康行政部门应当每年度将本级质控中心设置和调整情况向上一级卫生健康行政部门备案，并向社会公布。

职责和产生机制

第十条 省级质控中心在省卫生健康委领导下开展以下工作：

（一）分析本专业领域省内外医疗质量安全现状，研究制订我省医疗质量安全管理与质控的规划、方案和具体措施。

（二）拟订本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，有上级质控标准和管理规范的，按上级质控要求开展工作。落实国家质量安全改进目标工作，上级质控中心未制定质量安全改进目标的，提出质量安全改进目标及综合策略，并组织开展本专业领域质控培训工作。

（三）收集、分析医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写年度本专业医疗服务与质量安全报告。

（四）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，落实医疗质量安全管理与控制工作要求。

（五）组建全省相应的专业质控网络，主动与国家质控中心联系，做好国家级质控工作的承接，指导市、县（区）质控中心和医疗机构开展医疗质量安全管理与控制工作。

（六）负责质控工作的实施，组织对医疗机构进行专业质量控制和质量评价，本着科学、公正、客观的原则，至少每两年一次开展本专业医疗质量的质量评估工作，及时将评估结果和整改意见建议报省卫生健康委。

（七）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控评估整改建议，追踪复查整改落实情况，对质控过程中发现的疑似违法违规情形应及时上报省卫生健康委。

（八）承担省级卫生健康行政部门交办的其他任务。

第十一条 市、（县）区级质控中心在本级卫生健康行政部门领导下，参照省级质控中心职责，对医疗质量安全管理要求和措施进行细化并组织实施，承担卫生健康行政部门交办的其他工作。

应主动向上级质控中心汇报本级本专业情况，配合上级质控中心的工作，做好省级质控中心工作的承接。暂未成立相应市级质控中心的地市，由卫生健康行政部门承担主要监管责任，配合省级卫生健康委、省级质控中心开展质控工作。

第十二条 省级质控中心主任的主要职责：

（一）负责组织本省本专业质量控制的日常工作，制定质控中心成员的责任分工；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；

（三）组织质控中心制订本省本专业质控指标、标准和实施方案；

（四）组织本专业质控工作的实施；

（五）定期向省级卫生健康委上报本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（六）省级卫生健康行政部门交办的其他工作。

第十三条 省级质控中心成员的主要职责：

（一）配合质控中心主任完成质量控制的日常工作；

（二）学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准，学习国内外本专业的适宜新技术、新方法，并向所属单位、科室、行业学会推广；

（三）根据质控中心的安排，参与制订本省本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，质控实施方案；

（四）根据质控中心的安排，参与完成质控工作的实施；

（五）定期向质控中心主任上报本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（六）作为市级质控中心主任或牵头人的省级质控中心成员应做好省级、市级质控中心的沟通、联络、传达、工作落实等工作，及时向省级质控中心上报地市质控中心情况、存在问题、意见和建议；

（七）省级卫生健康行政部门交办的其他工作。

第十四条 质控中心由同级卫生健康行政部门指定设立，并报上级卫生健康行政部门备案。省级质控中心的设置按照以下流程进行。

（一）省卫生健康委根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出拟承担相关专业质控中心工作的单位所需的条件。

（二）拟承担相关专业质控中心工作的单位向卫生健康委提出申请，市级医疗机构应当首先向所在市级卫生健康行政部门提出申请，市级卫生健康行政部门对本辖区申请单位进行初步遴选后，向省卫生健康委推荐。部属、省驻穗医药院校附属医院及委直属有关医院可以直接向省卫生健康委提出申请。

（三）省卫生健康委组织竞选答辩，并根据竞选答辩情况，确定承担质控中心工作的单位（以下简称质控中心挂靠单位）和质控中心负责人。

（四）首次成立或更换挂靠单位的省级质控中心设1年筹建期，筹建期满验收合格后正式确定。

市级以下质控中心的设置流程由本级卫生健康行政部门确定。

第十五条 省级质控中心挂靠单位应当具备下列基本条件：

（一）具备开展工作所需的办公场所、设备、设施及专（兼）职人员，并保障开展质控工作所需的经费。

（二）申请临床专业质控中心的原则上应当为三级甲等医院，具备完善的医疗质量管理与控制体系和良好的质量管理成效。

（三）所申请的专业综合实力较强，在全国或本省内具有明显优势和影响力，学科带头人在全国或本省内有较高学术地位和威望。

（四）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。

（五）能够承担省卫生健康委交办的质控工作任务。

市级以下质控中心挂靠单位的条件由本级卫生健康行政部门确定。

第十六条 申请作为质控中心挂靠单位的机构或组织应当向相应的卫生健康行政部门提交以下材料：

（一）本单位基本情况。

（二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。

（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。

（四）拟推荐作为质控中心负责人的资质条件，拟为质控中心准备的专（兼）职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。

（五）拟申请专业领域的质控工作思路与计划。

第十七条 答辩评委专家组由熟悉掌握国家、省医疗质量安全管理制度和工作情况，具有良好的职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组成。

专家参加答辩评委专家组工作实行回避制度和责任追究制度。

运行和监督管理

第十八条 各级卫生健康行政部门应当为本级质控中心开展工作提供必要的支持。医疗机构应当积极配合各级质控中心在辖区内依法依规开展质控工作。各级卫生健康行政部门、各医疗卫生机构应指定专人担任质控工作联络员，负责与质控中心的沟通联系和本辖区、本单位的质控管理工作。

第十九条 质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。保障工作正常运作，并加强承担质控中心任务相关单位相关专业的建设，培养专家人才，提高质控水平。质控中心成员所在单位负责对人员的日常管理。各级卫生健康行政部门需增加质控经费的投入，质控中心需按规定使用相关经费。

第二十条 质控中心应当根据实际情况建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

第二十一条 省级质控中心设负责人1名，应当确定至少1名专（兼）职秘书负责日常工作。

第二十二条 质控中心负责人由挂靠单位推荐并报请本级卫生健康行政部门审定同意后确定；原则上由挂靠单位正式在职工作人员担任，并符合下列条件：

（一）具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。

（二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。

（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。

（四）具有良好的身体状态和充裕的工作时间，能够胜任质控中心负责人工作。

（五）两年内未受到卫生健康行政部门行政处罚。

（六）卫生健康行政部门规定的其他条件。

第二十三条 质控中心负责人履职期间因故不能继续履职的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请本级卫生健康行政部门审定同意后确定。

第二十四条 省级质控中心成立专家委员会，市、县（区）级质控中心可以成立专家组，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

第二十五条 各质控中心专家委员会（组）设置应当符合实际工作需要和下列要求：

（一）每个质控中心只设立1个专家委员会。省级质控中心专家委员会委员数量不超过30名，其中本中心挂靠单位委员数量不超过4名。专家委员会委员组成应具有广泛代表性，包括专业代表性和地域代表性，可包括市级医疗机构专家，每个地市的专家原则上不超过1名。

（二）专家委员会设1名主任委员，由质控中心负责人担任；可以设置不超过5名副主任委员，其中至少4名由非本中心挂靠单位专家担任。原则上不设名誉主任、顾问等荣誉职位。

（三）省级质控中心专家委员会名单由质控中心挂靠单位推荐，征求所在地市卫生健康行政部门及其所在医疗机构意见。报省级卫生健康委审核同意后确定公布。

市级以下质控中心专家组具体设置办法由本级卫生健康行政部门确定。

第二十六条 省级质控中心专家委员会任期为4年。委员任期内因故不能继续履职的，不进行增补。

第二十七条 省级质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控专家组，组长1人，副组长2-5人，成员5-10人。亚专业质控专家组设置安排应当报省卫生健康委审核同意后确定。

亚专业质控专家组组长应当同时为专家委员会委员。专家组名单由质控中心挂靠单位确定，报省卫生健康委备案。

第二十八条 各级质控中心应当定期召开本中心专家委员会（组）、亚专业质控专家组工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务；定期召集本专业下一级质控中心负责人召开会议，部署质控工作安排，交流质控工作经验。

第二十九条 各级质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，按要求及时向本级卫生健康行政部门和上级本专业质控中心上报年度工作计划和工作总结。工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。省级质控中心每年12月底前向省卫生健康委报本年度工作总结及下年度工作计划，包括制订质控指标、标准、培训、调研、督查计划等。质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向卫生健康行政部门报告。

计划外的未报告的工作原则上不予开展。

第三十条 质控中心工作经费应当实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。

第三十一条 省级质控中心开展督导检查、质量评估的，应轻车就简，不影响被检查医院的正常工作。质控中心开展检查、质量评估指导和培训等各项工作，应自觉维护卫生健康行政部门和自身形象，不得直接或间接从事商业活动，不得以质控中心的名义为企业推介产品。相关医疗机构应配合质控中心的督查工作。

第三十二条 督查或质量评估工作中，质控中心应对医疗机构进行科学、客观、公正、专业的质量评价。对于医疗机构专业质控存在的问题，质控中心应保留客观证据，指导、要求医疗机构改正。

省级质控中心应在督查或质量评估结束后1月内将质控报告报省卫生健康委和相应地市级卫生健康行政部门。

对于督查或质量评估不合格或存在严重质控问题的，省卫生健康委或相应地市级卫生健康行政部门向医疗机构出具整改通知。医疗机构应根据整改通知的要求，切实落实整改工作，并向省级质控中心，所辖市级卫生健康行政部门书面报告整改情况。质控中心负责对医疗机构整改落实情况进行追踪复查。市级卫生健康行政部门将整改情况报省卫生健康委。质控报告由质控中心妥善保存。

第三十三条 质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作，各省级质控中心可以使用省卫生健康委申请数据资源开展质控工作，使用数据资源应当提交使用需求申请，并签订数据资源使用承诺书。

第三十四条 各质控中心要加强对质控报告和数据安全管理，落实数据资源安全责任制，挂靠单位主要负责人是数据资源安全管理工作第一责任人，要保障网络和数据安全。

第三十五条 质控中心应当在规定范围内使用数据资源，围绕质控工作开展分析研究，不得用于与质控工作无关的其他研究。应当严格控制数据资源获取和使用权限，未经省卫生健康委同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。

第三十六条 省级质控中心以质控中心名义印制文件的，按照省卫生健康委相关规定执行。市级以下质控中心以质控中心名义印制文件的，按照本级卫生健康行政部门相关规定执行。以质控中心名义发文的，由挂靠单位代章。

第三十七条 省级质控中心每年至少开展1次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、质控经验、薄弱环节、改进措施等内容。培训可采取视频、现场培训等多种形式。

第三十八条 质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

（一）未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。不得以专家委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利；

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第三十九条 专家委员会（组）、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第四十条 质控中心接受同级卫生健康行政部门的管理和上级质控中心的专业指导。各级质控中心应当加强对本中心专家委员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。

第四十一条 各级卫生健康行政部门应当建立本级质控中心监督管理和动态调整机制，对质控中心实施动态管理和调整。

第四十二条 省卫生健康委对省级质控中心建立年度考核制度；考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。

如省级质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格：

（一）国家有发布行业质控标准的情况下，未组织落实国家质控标准；国家暂未发布行业质控标准的情况下，未制订行业质控标准；

（二）未按照质控工作计划完成工作任务；

（三）无正当理由不参加年度考核；

（四）质控中心人负责人在工作中发生违规违纪，受到行政处罚；

（五）质控中心挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件；

（六）挂靠单位不能按规定支持质控中心工作或匹配的专项经费不能及时到位。

市级以下质控中心的考核工作由本级卫生健康行政部门统筹管理。

第四十三条 省卫生健康委根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对省级质控中心挂靠单位进行动态管理：

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：

1.管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；

2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

（二）管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。

（三）挂靠届满按照本规定重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。

第四十四条 质控中心出现本规定第三十四条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

第四十五条 专家委员会（组）及亚专业专家组调整周期为4年。质控中心解除挂靠关系后，专家委员会（组）及亚专业专家组同时解散。挂靠单位连任的，原专家委员会（组）及亚专业专家组可继续承担质控工作。

第四十六条 省级质控中心负责人和专家委员会委员、成员在任期内如因工作调动、健康等原因不能承担主任工作，可由质控中心挂靠单位重新推荐，报省卫生健康委。亚专业质控专家组成员调整由质控中心挂靠单位组织，报省卫生健康委备案。质控中心人员调整时，应保留有经验的专家参与工作。

第四十七条 专家委员会（组）及亚专业专家组专家出现第三十五条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专家委员会（组）及亚专业专家组。

质控中心工作人员出现第三十五条规定相关情形且情节严重的，由挂靠单位依法依规予以处理。

第四十八条 质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并按照卫生健康行政部门规定的时限，将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第四章 附 则

第四十九条 省级中医类别质控中心的设置、考核、管理等工作由省中医药局根据本管理办法的规定另行通知。

第五十条 市级以下卫生健康行政部门可以根据本规定和本辖区质控工作需要，制定辖区内质控中心管理办法。

第五十一条 本办法实施前已经设立的质控中心根据工作开展情况和实际需要，依照本办法适时进行调整。

第五十二条 本规定由省卫生健康委负责解释。

第五十三条 本办法自印发之日起施行。有效期5年。

附件：首批设置的省级质控中心清单

附件

首批设置的省级质控中心清单

序号	分类	领域	具体方向
1	临床类	临床专科领域	呼吸内科专业
2
消化内科专业
3
血液内科专业
4
肾病学专业
5
内分泌专业
6
免疫学专业
7
老年医学专业
8
普通外科专业
9
骨科专业
10
泌尿外科专业
11
胸外科专业
12
烧伤科专业
13
整形美容专业
14
精神医学专业
15
妇科专业
16
产科专业
17
儿科及小儿外科专业
18
眼科专业
19
耳鼻咽喉科专业
20
口腔医学专业
21
皮肤专业
22
性传播疾病专业
23
感染性疾病专业
24
急诊医学专业
25
康复医学专业
26
运动医学专业
27
麻醉专业
28
疼痛专业
29
重症医学专业
30
新生儿重症医学专业
31
临床营养专业
32
乳腺科专业
33
甲状腺专业
34
健康体检与管理专业
35
重点技术领域	器官移植技术
36
脑损伤评价
37
人体捐献器官获取与分配
38
结构性心脏病介入技术
39
外周血管介入技术
40
心律失常介入技术
41
冠心病介入技术
42
综合介入技术
43
消化内镜技术
44
微创脊柱内镜
45
重大疾病领域	心血管系统疾病
46
神经内科系统疾病
47
神经外科系统疾病
48
肿瘤性疾病
49
创伤性疾病
50
职业病
51
罕见病
52
结核病
53
艾滋病及丙肝
54
胸痛疾病
55	医技类	平台专科和检查检验领域	护理管理专业
56
药事管理专业
57
临床检验专业
58
临床基因检测专业
59
病理专业
60
超声诊断专业
61
放射影像专业
62
核医学专业
63
高压氧专业
64
放射治疗专业
65
医院消毒供应专业
66
血液安全
67
耐药菌监测
68	管理类	医疗管理领域	门诊管理
69
医务管理专业
70
医院管理评价专业
71
省限制临床应用医疗技术管理专业
72
病案管理
73
电子病历管理
74
日间医疗管理
75
医院感染管理
76
手术室管理
77
医院运行领域	医学装备
78
医学信息

注：根据国家质控中心设置清单、质控工作需要和既往质控中心

设置情况，首批规划设置的质控中心专业领域和工作方向分为3

大类6 个领域78 个具体方向。