附件4-1

北京市医疗保障定点医疗机构

申 请 表

申请单位：

申请时间：

北京市医疗保障定点医疗机构申请表 （一）

医疗机构名称
统一社会信用代码
注册地址
注册面积	㎡	建筑面积	㎡
法定代表人	姓名
联系方式
身份证号
法定代表人是否同时或曾在其他医疗机构任职
主要负责人	姓名
联系方式
身份证号
实际控制人	姓名
联系方式
身份证号
医疗机构成立时间
医疗机构等级
医疗机构性质
医疗机构类别
医疗机构执业许可证发证机关
医疗机构执业许可证登记号
医疗机构执业许可证发证日期
许可证有效期开始日期
许可证有效期截止日期
机构（组织）分类代码
上级定点医疗机构名称
定点编码
执业地址行政区划
服务对象
执业地址
编制床位数
实际开放床位数
收费等级
医疗用房性质
银行账号
银行开户行
是否配备专（兼）职医保管理人员
是否设有内部医保管理部门
是否具有医保管理、财务、统计信息管理、

医疗质量安全核心制度
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统及名称
是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库
是否建立进销存信息系统
是否建立门诊信息系统
是否建立住院信息系统
养老内设医疗机构是否通过

卫生健康监督部门现场监督检查
卫生技术人员构成
高级职称	中级职称	初级职称
医生
护士
药师
医技
合计
已设主要管理制度、台账名称
联系人姓名
联系人固话
联系人手机号
申请日期	年 月 日
诊疗科目
单位承诺	本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。

法定代表人签字： 单位公章：

年 月 日

北京市医疗保障定点医疗机构申请表 （二）

科 室 设 置 及 实 有 床 位 数	科室	床位数	科室	床位数	科室	床位数
总计
编制床位数 张 （实有床位数	张）
特 需 医 疗 科 室	科室	床位数	科室	床位数	科室	床位数

北京市医疗保障定点医疗机构申请表 （三）

医 疗 机 构 前 三 个 月 费 用 情 况	业务总收入	万元	其中药品收入	万元
门诊总收入	万元	其中药品收入	万元
累计门诊人次
平均日门诊人次
平均门诊人次费用	元	平均处方额	元
住院总收入	元	其中药品收入	元
住院总人次
平均住院人次费用	元
日均住院医疗费用	元	平均住院日	天
特色科室情况

北京市医疗保障定点医疗机构申请表 （四）

上级主管部门意见	（盖章）

法定代表人或负责人签字： 年 月 日
上级定点医疗机构意见	（盖章）

法定代表人或负责人签字： 年 月 日

附件4-2

申请北京市医疗保障定点医疗机构承诺书

我单位自愿申请成为北京市医疗保障定点医疗机构, 遵守医疗保障各项规章制度，愿做以下承诺：

一、本医疗机构在申请定点医疗机构过程中所报资料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果，3年内不再申请。

二、本医疗机构近3年无医疗保障不良信用记录，近3个月无卫生行政、中医、药品监管、市场监管等有关部门给予的处罚、处理等违规记录（包括曾经使用名称的违规记录）。医疗机构法定代表人、主要负责人和实际控制人3年内无医疗保障不良记录，不在失信被执行人名单中。

三、执行国家和本市物价政策。

四、诚信合法执业，无弄虚作假行为。

五、本医疗机构不设承包、租赁科室。

六、能够自行配备符合医保信息系统使用要求的硬件设备、信息系统软件改造和医保网络的接入。

七、积极配合医疗保障管理部门的工作，如不能按时完成各项准备工作，愿自动放弃本次签订医疗保障定点医疗机构服务协议。

八、我单位不会以任何形式干扰医疗保障经办机构工作，不向工作人员赠送礼品、礼金、有价证券等，不安排宴请或其他活动，如有违反，自愿被取消申请资格。

九、我单位如本次签订医疗保障定点医疗机构服务协议，自签订协议之日起，无特殊原因，一年内不增加执业地址、不变更机构类别。

法人签字： 单位名称（章）：

年 月 日

（注：一式两份。申请单位、所在区医疗保障经办机构各留存一份）

附件4-3

管理责任承诺书

定点医疗机构名称 (定点编码 ）同意 社区卫生服务站(或 村卫生室)申请成为北京市医疗保障定点医疗机构。

我单位将监督 社区卫生服务站(或 村卫生室)遵守医疗保障各项规章制度。如 社区卫生服务站(或 村卫生室)成为北京市医疗保障定点医疗机构后，出现违反协议条款约定的情形，我单位愿意承担管理责任。

法人代表： 单位名称（公章）：

年 月 日

（注：社区卫生服务站、村卫生室用。一式两份。申请单位、所在区医疗保障经办机构各留存一份）

附件4-4

北京市医疗保障定点医药机构动态管理事项申请表

信息变更（ ） 中止协议（ ） 续签协议（ ） 解除协议（ ）
定点医药机构名称
国家编码
北京编码
定点医药机构

联系人
联系电话
定点医药机构申请事项内容

（公章）

负责人签字： 年 月 日
区医保经办机构意见	核实情况及意见：

（公章）

负责人签字： 年 月 日
申请表按证件信息填写。

信息变更注明变更项目及变更前、后的具体信息。

中止、解除和续签协议填写具体的申请原因。中止和解除协议可由区经办机构直接提出申请。地址变更不涉及HIS系统验收区经办需注明原因。

申请表及申请材料市区经办机构各留存一份；无需市级复审的仅由区经办机构留存。

附件4-5

定点医药机构再次评估申请表
医药机构名称
医药机构联系人
联系电话
医药机构整改情况

法人签字： （公章）

年 月 日
区医保经办机构评估结果

负责人签字：

（公章）

年 月 日

附件4-6

业务咨询电话和接收申请材料专用邮箱

单位名称	业务咨询电话	接收申请材料专用邮箱

东城区医疗保障经办机构	89945239	ybzxddgl@bjdch.gov.cn
西城区医疗保障经办机构	66206096	ybjybjdjck@bjxch.gov.cn
朝阳区医疗保障经办机构	53918639	cyxz20200101@163.com
海淀区医疗保障经办机构	88506358	xyglk@mail.bjhd.gov.cn
丰台区医疗保障经办机构	87016979	ftybxyglk@mail.bjft.gov.cn
石景山区医疗保障经办机构	68873856	ybjyyjgk@bjsjs.gov.cn
门头沟区医疗保障经办机构	69832177	mtgxinzeng@163.com
房山区医疗保障经办机构	89367076	fsybjxz@163.com
通州区医疗保障经办机构	60532875/60533865	tzybxzdd@bjtzh.gov.cn
大兴区医疗保障经办机构	81296681	ybjdgk@bjdx.gov.cn
昌平区医疗保障经办机构	69747971	ybzxxygl@bjchp.gov.cn
顺义区医疗保障经办机构	81489665	shyxz@bjshy.gov.cn
密云区医疗保障经办机构	89038024	dgk@bjmy.gov.cn
怀柔区医疗保障经办机构	89681681	hryygl@126.com
平谷区医疗保障经办机构	69982013	ybjdgk@bjpg.gov.cn
延庆区医疗保障经办机构	69188960	yqxzdd@sina.com
开发区医疗保障经办机构	86355977	hjyjkqyb@163.com