附件2

2023年1月临时纳入医保管理

村级医疗机构申请事项

一、申请范围

（一）2023年1月以临时增址方式纳入医保管理的村级医疗机构；

（二）2023年1月以临时定点方式纳入医保管理的村级医疗机构。

二、申请材料

（一）2023年1月以临时增址方式纳入医保管理的村级医疗机构需以下材料：

1.被增址定点医疗机构动态管理事项申请表（见附件4-4）；

2.被增址定点医疗机构变更前后的执业许可证复印件。

（二）2023年1月以临时定点方式纳入医保管理村级医疗机构需以下材料：

1.北京市医疗保障定点医疗机构申请表（见附件4-1）；

2.申请北京市医疗保障定点医疗机构承诺书（见附件4-2）；

3.医疗机构执业许可证复印件。

三、工作流程

（一）2023年1月以临时增址方式纳入医保管理的村级医疗机构

1.受理申请：临时增址纳入医保管理的村级医疗机构由被增址定点医疗机构于2023年6月10日前向区医疗保障经办机构提交增址申请材料。

2.市区审核：区医疗保障经办机构对被增址定点医疗机构的增址申请进行审核，合格后将申请材料提交至市医疗保障经办机构，申请材料不全的，区医疗保障经办机构应一次性告知定点医疗机构补充。市医疗保障经办机构对定点医疗机构的增址申请进行审核，合格的给予变更。

3.公布结果：市医疗保障经办机构向社会公布并印发文件。

（二）2023年1月以临时定点方式纳入医保管理的村级医疗机构

1.受理申请：临时纳入村级医疗机构于2023年5月26日至2023年6月1日，向所在区医疗保险经办机构提交评估申请材料（业务咨询电话和受理申请邮箱见附件4-6）。申请材料通过电子邮件发送至各区受理申请邮箱，在递交申请材料后通过咨询电话进行确认。

2.市区评估：区医疗保障经办机构于2023年6月30日前根据临时纳入医保管理期间的运行情况对医疗机构进行评估，对符合医保管理要求的，上报名单至市医疗保障经办机构；对评估中发现与医保管理有差距的医疗机构，督促整改，在临时服务协议到期前完成整改，并可以申请再次评估；对申请退出的医疗机构，医疗机构需提出退出申请，并说明原因，区医疗保障经办机构与辖区卫生部门协调沟通，共同做好善后处理工作。市医疗保障经办机构对区级工作质量进行检查。

3.对外公示：市医疗保障经办机构将评估合格的医疗机构名单在市医保局网站进行公示，公示期为5个工作日。

4.协议协商：市医疗保障经办机构与评估合格的医疗机构就医疗保障服务协议内容协商谈判，达成一致的，纳入定点范围，正式签订定点医疗机构医疗保障服务协议。

5.公布结果：市医疗保障经办机构向社会公布新增定点医疗机构名单，印发文件并发放“医疗保障定点医疗机构”标牌。